临床药师开展药物治疗管理服务效果的帕累托图分析

廖 音，卫红涛，沈 素，李丹丹

0 引言

药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)服务发起于20世纪90年代,在美国部分州纳入医疗保险现代化法案的D类服务[1-2]。MTM服务需经由专业药师提供，通过药物治疗回顾、个人用药记录、药物相关行动计划、干预/转诊以及文档记录和随访的工作模式[3-4]，为患者提供包括药品使用、生活方式、预防接种等多个方面的专业建议，并最终改善患者的治疗效果，减少药品不良反应，降低医疗费用[5]。目前我国药学服务已由“以药品为中心”向“以患者为中心”转化[6]。本研究借鉴美国MTM服务的成功经验，在我院开展MTM服务，通过帕累托图分析，发现MTM服务的常见问题，为建立和健全适合我国国情的药学服务模式提供参考。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象 2017年5月至2019年11月经临床药师筛查并进行MTM服务的存在多种疾病及多种药物治疗的患者。纳入标准：患者存在3种及以上慢性疾病，需长期应用3种及以上治疗药物或存在生活习惯需要干预的情况。排除标准：存在交流障碍或严重认知功能障碍的患者；本人或监护人拒绝药师MTM服务的患者。

1.2 研究方法 经由参加MTM培训并取得资质的临床药师，通过药物治疗回顾(Medication therapy review，MTR)，评估药物治疗问题(Medication related problems，MRPs)、个人用药记录(Personal medication record，PMR)、药物相关行动计划(Medication-related action plan,MAP)、药师干预与转诊(Intervention and/or referral)、文档记录与随访(Documentation and follow-up)等步骤[7]，对患者的药物治疗及生活方式进行评估与干预。3个月后进行随访，了解患者用药情况，生活方式改善情况。

1.3 观察指标 ①患者一般情况：包括患者性别，年龄，原患疾病，用药情况。②患者用药相关问题(包括患者是否存在下列用药相关问题以及随访时的改善情况)：不必要的药物治疗，需要额外增加的药物治疗，无效的药物，药物剂量过高或过低，存在药物不良事件，依从性不佳。③患者生活方式问题(包括患者是否存在下列生活方式问题及随访时的改善情况)：是否需要增加运动，调整食物摄入，需要控制体重，减少不良嗜好(戒烟或限酒)。

1.4 统计学分析 研究数据以Excel进行录入，用SPSS 20.0进行统计分析，符合正态分布数据的比较采取t检验，二分类变量比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。通过帕累托图进行分析，发现药物治疗与生活方式的问题类型与干预难点。

2 结果

2.1 患者一般情况 总计进行MTM服务患者104例，男女比例为58∶46，平均年龄(64.07±16.91)岁。104例患者总计使用药物804种，人均(7.73±4.33)种。最多服用18种药物，最少服用3种药物。降压药、降糖药、调血脂药应用人数最多。患者所患疾病情况见表1。所有患者原患慢性疾病均≥3种。

表1 患者基本情况、所患疾病及用药情况

2.2 药师发现的用药问题及干预结果 药师总计发现并干预各类药物相关问题(MRPs)205例，发现并干预的生活方式问题139例。提出药物相关行动计划255例次，平均向每名患者提出(2.45±0.96)条行动计划，其中最多5条，最少2条。对存在问题干预的总成功率为66.86%。205例MRPs中，不必要的治疗药物最多共计71例，需要额外增加的药物19例，无效的药物品种18例，药物剂量过低8例，发生药物不良事件11例，药物剂量过高17例，因患者原因无法正确服用药物12例。发现的205例MRPs中，药师成功干预的有113例，患者接受但未执行的39例，经医师干预成功的40例，患者不接受的8例，失访5例。经药师或医师干预并执行视为干预成功，为153例，其余则为干预不成功，共计52例，成功率74.63%。具体见表2。帕累托图分析结果见图1。

表2 药师发现的患者用药问题及干预结果(例次)

图1 用药问题及干预结果的帕累托图分析

2.3 药师发现的生活方式问题及干预结果 存在生活方式问题的患者139例，包括需要增加运动36例，控制食物摄入41例，减少体重24例；在减少不良嗜好方面，需戒烟的22例，减少酒精摄入(限酒)的16例。生活方式干预结果：在139例生活方式问题中，药师成功干预的有77例，成功率55.40%；不成功的有62例，其中患者接受但未执行的55例，患者不接受的4例，失访3例。具体见表3。帕累托图分析情况见图2。

表3 药师发现的患者生活方式问题及干预结果(例次)

图2 生活方式问题及干预结果的帕累托图分析

3 讨论

开展MTM服务的注意事项，首先应了解患者诉求，并细致询问患者的疾病、用药、生活习惯情况，然后可与不同科室药师进行讨论分析，确定主要治疗问题并制定药物行动计划。本研究观察到患者所患慢病以高血压、糖尿病、高血脂症为多数，其次冠心病、房颤、卒中、反流性食管炎、骨质疏松也占较大比例，与既往研究类似[8-9]。这提示从事MTM服务的药师应首先掌握这些常见慢性疾病及其药物治疗。其后在与患者进行沟通、围绕患者的需求进行讲解并确定行动计划的实施方案时，需注意制定药物行动计划，一般依据问题的严重程度、影响大小、接受程度等方面，提出5条以内的行动计划[10]，以保障患者的接受度。本研究中药师通常提出2～5条行动计划，包括针对药物相关及生活方式相关问题。

本研究发现，占MRPs最多的为“不必要的药物治疗”，主要为应用多种疗效不确切的中成药，长期应用维生素类药物等。产生这个问题的原因较复杂[11]，既有患者因素，如有些患者笃信中药，要求医生开具多种活血化瘀类成分的中成药与草药；与现今全民关注健康，媒体及保健品厂家的刻意宣传也有较大关系。此外，医生在为患者选择治疗药物时，常存在过度治疗，这与医生对药物的了解程度，是否遵循循证证据有关，甚至可能涉及到医药服务的灰色地带。这些药物的使用，增加了患者的服药种类、数量、频次；降低了患者的用药依从性，增加了患者和医保负担；还可能导致出现额外的药品不良反应[12]。

还有较多的问题是患者没有得到充分的治疗。这一方面是许多慢病需要综合治疗，如糖尿病患者具有更高的心血管风险，需要评估心血管风险后考虑是否加用降脂药、抗血小板药等，而临床上常存在综合治疗不全[13]；另一方面，许多慢病日常服药的目的主要是预防急性事件发生，如急性缺血性脑卒中，部分患者会因没有自觉症状、担心药物不良反应而自行停药。因此，在进行药学服务时，药师应积极进行全面的综合评估，筛查危险因素，发现治疗不充分时，积极与患者沟通，进行有针对性的服药，达到有效治疗目标。

在服药方法的问题上，患者出现的问题较少，包括无法正确使用吸入装置或无法正确使用滴眼剂、滴耳剂等。这与近些年医药领域大力的科普宣传有关，患者与医生都已经意识到药品需在正确的用法下，才能有效发挥作用[14]。针对老年患者进行MTM服务，还需对照料者进行用药及生活方式干预宣教。通过手机闹铃、智能药盒[15-16]等方式提高患者的用药依从性。

本研究中对患者存在问题干预的总成功率为66.86%，患者接受药师干预的程度较高。在药品相关问题方面，干预成功率较高的是“药物不良事件”、“患者无法正确使用的药物”以及“药物剂量过低”(见表2)。说明患者对用药的安全性比较重视，对药师关于用药时间、用药方法的建议也比较信任和接受[17]。而干预成功率较低的是“无效的药品品种”、“药物剂量过高”以及“不必要的药物治疗”，说明患者对于药师提出减少药物品种、减少剂量的相关建议不能完全信任。这也提示可能药师在药品的相互作用判断、使用方法指导上有着更权威的形象；而在涉及到疾病治疗时，患者尚无法完全信任接受药师的判断。因此，临床药师还需要在今后的工作中，进一步用专业的技能和服务增强在患者心中的地位。

本研究中多数患者还伴随着生活方式的问题，尤其是饮食和运动方面。但根据表3可以看到，对生活方式的干预成功率并不高，尤其是在戒烟方面，干预成功率仅为18.18%。绝大多数患者对药师提出的戒烟限酒问题均能表示接受，但拒绝改变。建议药师在MTM服务中心运用同理心、动机性访谈的技巧，先帮助患者权衡生活方式改变的利弊，然后制定有具体步骤、分时间段、更容易达成的短期目标。另外，当患者真的愿意改变时，也可以介绍患者去戒烟门诊等，从而最终达到改善生活方式、减少危险因素的目的。

综上，MTM服务作为一种规范化的药学服务体系，能够系统地分析患者的用药问题，并通过同理心、反馈等方法，进行有针对性的药学服务，从而提高患者对疾病的认识及用药的依从性。但在现有的情况下，进行MTM服务仍需针对我国国情进行调整，从而更好地发挥其作用。