幽门螺杆菌根除患者的药学干预研究

2020-08-28饶晶晶杨雅麟刘思彤

实用药物与临床 2020年8期

杨烁，饶晶晶，张威*，林平，杨雅麟，刘思彤

0 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是一种革兰阴性微需氧杆菌，其与上消化道疾病有着密切的联系，是慢性胃炎、胃十二指肠溃疡重要的致病因素之一，与胃癌、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关。目前铋剂四联疗法，即质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)、铋剂联合2种抗生素的治疗方案作为最主要的经验性根除方案被多篇指南推荐[1-3]。由于该方案需要同时联用4种药物，用药期间不良反应发生率高，同时患者依从性不佳可导致Hp治疗失败[4]，因此，药师需要对根除Hp的患者进行重点关注。药学查房是临床药师完成对患者药物疗效评估、不良反应监测、用药教育、用药咨询等药学服务的过程。通过药学查房，临床药师与患者零距离的沟通服务，真正实现了以患者为中心的临床药学服务[5]。本文旨在介绍消化科临床药师开展根除Hp药学查房的方法及实践经验。

1 资料与方法

1.1 资料 2018年4月1日至2019年6月31日在北京积水潭医院消化科住院期间明确诊断为Hp感染的患者，由临床药师开展药学查房，并纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 工作模式患者根除Hp治疗首日，临床药师进行药学查房，了解患者病史及用药史，评价根除方案的合理性，如发现用药错误，与医生沟通并提出合理建议。之后，对患者用药方法的正确性、用药疗程的知晓率以及对不良反应的了解程度进行了解。患者出院时，临床药师进行出院教育并再次对上述指标进行评估。同时，药师对患者治疗期间出现的不良反应进行汇总。

1.2.2 评价方法患者于药师查房及出院时分别填写同一份问卷，问卷内容包括：①4种根除药物的用法及用量；②根除的疗程；③是否了解用药期间可能出现的不良反应及处理方式。药师根据患者提供的问卷判断用法用量的正确性及用药疗程的知晓程度，以“是”或“否”进行统计，不良反应了解程度的评估原则为：1分=不了解，2分=了解主要的不良反应，3分=完全了解不良反应及处理措施。如发现患者用法用量不正确，则询问患者发生错误的原因；对于存在用药问题的患者进行教育，告知其根除Hp的重要性及用药的正确方法、注意事项。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析，使用卡方检验评价“用药正确性”及“疗程知晓程度”两个指标，使用非参数检验评价“不良反应的了解程度”。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药师进行药学查房前后的指标改善情况药师查房前，124例患者中共33例出现用药错误，占比26.61%，其中根除方案不适宜3例，原因均为与患者慢性病用药存在相互作用，占比2.42%，见表1。存在用药方法与医嘱不符的患者30例，占比24.19%。其原因分别为：根除用法与说明书用法不一致，误将PPI用量与其他药品用量混淆，患者不重视以及患者对服药说明的理解产生偏差等，见表2、表3。药师查房前，患者对用药疗程的知晓率为66.3%，不良反应了解程度为(1.80±0.78)分。

经过药师查房，患者用药错误率明显减少，由查房前的26.61%下降至3.23%，对用药疗程的知晓程度升高至95.16%，对不良反应的认知程度升高至(2.14±0.68)分(P<0.01)，见表4。

2.2 不良反应发生率 124例患者中，74例患者(59.68%)出现不良反应，有些患者出现两种及以上不良反应，其中主要为大便颜色灰黑色及口腔异味，少数患者出现恶心、大便次数增多等不良反应。其中2例患者出现肝功能异常，表现为ALT或AST超过正常值3倍及以上，均未完成根除疗程，见表5。

表1 3例不适宜根除方案医嘱情况及药师建议修改方式

表4 药师进行药学查房前后的指标改善情况

3 讨论

3.1 药师进行药学查房的必要性药物信息缺失和对药学信息的不了解是患者依从性低的主要原因[8]，而依从性降低又是导致Hp根除率下降的重要因素[9-10]。通过本研究可以看出，由药师进行药学查房后，患者对用药疗程的知晓程度及对不良反应的认知程度均显著提高，这可能会间接提高根除的成功率。

3.2 关注多重用药老年人，减少根除患者用药风险老年人机体器官和系统功能减退，加之慢性疾病多，常出现多重用药情况。这种多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，有些会导致严重的后果[6,11]。本研究发现，根除方案不适宜的原因均为根除用药与慢性病用药间存在相互作用，这与医生更多关注药物疗效而忽视药物相互作用引起的安全风险有关。因此，药师利用药品说明书，医药数据库，如uptodate、medscape及micromedex等对根除用药与老年慢性病用药间常见的药物相互作用进行了总结，并提供给医师作为参考，帮助医师规避由药物相互作用引起的治疗风险。

3.3 实际用药与医嘱不符的原因分析

3.3.1 根除方案中药品用法用量与说明书存在差异本研究发现，根除方案中的药物用法与药品说明书中推荐的药物用法不同是引发用药错误的原因之一，一些患者按照说明书用量服药引起了用药错误。本研究发现，在根除Hp的药物中，阿莫西林、呋喃唑酮、枸橼酸铋钾、复方铝酸铋胶囊在指南[1]中的用法用量和说明书推荐用法不同，因此，选用上述药物根除Hp时，需着重向患者强调用药方法。

3.3.2 误将PPI用量与其他药品用量混淆本研究发现，PPI用药错误排在所有用药错误的第1位，可能原因为按照我院的药品规格，大部分抗生素及铋剂均为每次2片的用量，而PPI的单次剂量为每次1片。这使得一些患者也将PPI误服为2片。因此，与患者交代根除Hp方案的过程中应着重告知PPI的用法用量。

3.4 不良反应汇总分析不同文献报道的由于根除Hp引起的不良反应发生率差别很大，从8%到63.5%不等[12-14]。而Hp的根除失败又与不良反应引起的患者自行停药相关[10]，因此，了解并告知患者在用药期间可能出现的不良反应及处理方法非常重要。

表5 根除Hp住院期间不良反应发生率

本研究发现，在根除Hp过程中，59.68%患者出现不良反应。其中，最常见的不良反应为大便颜色变黑，这与服用铋剂密切相关。由于其与消化道出血引起的黑便、柏油便相混淆，从而引发患者疑虑、惊慌，甚至就诊，因此，提前告知患者服药期间可能会出现大便颜色变黑的不良反应极为重要。口腔异味的发生率较高，这与使用铋剂、克拉霉素及甲硝唑均有相关性。该不良反应可在停药后消失，服药期间可使用口香糖缓解症状。出现大便次数增加与同时使用2种抗生素相关，有报道，年龄≥65岁、使用抑酸剂、抗生素用药时间≥10 d均为我国成人患者抗生素相关性腹泻的危险因素[15]。因此，对于根除Hp的患者，特别是≥65岁的老年患者，应建议在杀菌的同时适量饮用酸奶或增加益生菌的摄入，减少腹泻的发生。另外，肝功能异常发生率虽然很低，但处理相对复杂。本研究中，2例用药后出现肝功能异常的患者均未完成根除治疗。因此，在根除过程中需要复查肝功能，警惕肝功能异常的发生。