根因分析法在留置胃管患者中的临床应用效果观察

刘秀红，李霞，阿米娜·阿不来提，李改侠，吴婷

（新疆乌鲁木齐市友谊医院，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

研究情况报告如下。

非计划性拔管（ Unplanned extubation,UEX ）是指未经医护人员同意，患者将管道拔出或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。非计划性拔管的发生不仅造成患者的痛苦，影响疾病康复，还会加大护士工作量，一直以来都是医院不良事件的重点管理内容。根因分析法(RCA)是一种回顾性分析方法，它是一种结构化的题处理方法，以逐步找出问题的根本原因并加以解决，主要包括：组建团队、收集资料、查找直接原因、确认根本原因、拟定改善计划和落实改善[1]。

随着医学科学的不断发展住院患者治疗过程中导管的使用频率逐渐增加，导管安全管理问题也逐步凸显，留置胃管在是普外科的胃肠道疾病、胆囊疾病等治疗中最基本、常见的一项临床技术工作。临床上常因胃管固定不牢，患者舒适度改变、健康宣教不到位或医护人员操作不熟练等原因导致胃管部分或完全脱出，完全脱出需重新置管，反复插管容易造成鼻腔、咽喉及食道黏膜的损伤，给患者带来痛苦和心理负担。本研究通过前期基线调查，选取非计划性拔管发生率较高的普外科作为研究对象，运用根因分析法，采用鱼骨图管理工具，对该院普外科2017年6月至2019年6月期间122名留置胃管患者中发生非计划性拔管的相关因素进行对比分析，现将

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2018年5月该院普外科60例留置胃的患者作为对照组，其中男41例，女19例；汉族21例，少数民族39例；年龄18～80岁，平均（47.47±15.63）岁；选择2018年6月至2019年6月62例留置胃管患者作为观察组，其中男37例，女25例；汉族33例，少数民族29例，年龄20～80岁，平均（58.15±17.02）岁。胃管均使用由某公司统一生产的胃管。两组观察对象性别、年龄和疾病类型等资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建立根因分析小组

由科室护士长担任小组组长，普外科的护士和本项目成员和作为具体实施人员。由课题负责人对小组成员进行根因分析理论知识培训，并指导小组成员对60例对照组病例、护理文书进行回顾性分析，对发生非计划性拔管13例护理不良事件的时间、地点、相关人员、使用的仪器设备等进行再调查，广泛征集主客观资料，还原事情经过。

1.2.2 查找分析近端原因和根本原因

根据小组成员收集的资料信息，利用因果关系图(鱼骨图) 从管理、人员、材料等方面分析非计划拔管近端原因[2]，确定插管患者非计划拔管的根本原因为护理人员安全培训不

到位、风险意识不强、预防措施不足、未及时评估管道固定有效性、固定不牢靠、患者依从性差。

1.2.3 制定并执行整改措施

通过对事件发生的原因进行分析总结，制定针对性的整改措施并严格执行。包括： ①加强护理人员培训，制定非计划拔管预防措施。提高护理人员专业能力是预防胃管 UEX的重要措施。采用集中讲授、、观看视频、现场示教等形式对科室护理人员进行留置胃管的作用、插管流程及注意事项、胃管固定方法、护理观察要点及胃管滑脱危险因素评估方法等内容培训，提高相关知识的认知度；②研究制定非计划拔管风险评估表，将非计划拔管的危险人群划分为高危人群、中危人群、低危人群，从患者意识、年龄、导管状况、导管类型、依从性、用药情况等因素来评分，数值越大，发生非计划拔管的危险性就越高。并根据危险性来制定相应干预措施，包括固定效果、管道标识、管道通畅度、重点交接、健康宣教，提升护理人员的安全意识；③改良胃管固定方法，增加了牢固系数。传统固定方法是将胶布缠绕黏贴在患者鼻翼两侧和脸颊部，应用胶布黏性来固定胃管，但由于胶布与面颊鼻翼的接触面积较小，且受力不均，固定于面颊的胶布既影响患者的美观，且随着患者活动、皮肤油脂分泌，使胶布粘性降低，固定不牢固，容易松脱。对2018年6月-2019年6月普外科留置胃管患者均按操作方法置入胃管并证实在胃内后，用剪刀将3M加压固定胶带剪成5cm×7cm大小，再从胶带的宽边3cm处剪成两块长方形，分别为3cm×7cm、2cm×7cm，然后将3cm×7cm胶带从下边1.5cm处对等剪至距上边3cm处，形成“工”形，将3cm×7cm胶带的上边整块去分离纸后平铺紧贴在鼻翼部，下面开口两边去除分离纸后分别交叉环绕在胃管上，再将2cm×7cm胶带顺着胃管的方向采用高举平台法固定在患者的同侧下颌角处，并在距离鼻孔5 cm处的胃管上做标识，注明留置日期、长度，每班护士进行观察，便于及时发现管道有无脱出等[4]；④科室根因分析小组成员每日按时进行巡视观察、观察胃管的位置，防止松脱或脱出。护士班班床旁交接；⑤关注患者舒适度，加强健康宣教。遵医嘱每日进行口腔护理2次，以减少患者的不适。并应用疼痛评估表评估患者疼痛程度[5]，加强对术后患者疼痛管理，鼓励其表达需求和不适。向患者及家属宣讲留置胃管的目的、重要性、护理方法、下床活动要求、常规拔管时间、胃管脱落后果等，使其了解留置胃管的重要性，促进行为改变，自觉保护胃管 。

1.3 观察指标

每日观察和记录两组患者留置鼻胃管固定后鼻部压疮发生例数、胶带维持时间、鼻胃管滑脱率。压疮[6]：根据美国压疮协会的压疮评估准则,Ⅰ度为局部皮肤有红斑但皮肤完整；Ⅱ度为损害涉及皮肤表皮或真皮层，可见皮下损伤，可看见擦伤、水疱、浅的火山状伤口；Ⅲ度为伤口浸入皮下组织，可见较深创面，但尚未侵犯筋膜；Ⅳ度为损害涉及肌肉层、骨骼或结缔组织。以留置胃管时标记好的刻度为标准，脱出3cm以为胃管脱出。每天实时记录两组患者胃管固定的胶带脱落时间，以便判断其牢固性，计算留置胃管脱管率。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃管非计划性拔管脱管率比较

对照组共发生非计划性拔管13例，脱管率为21.67%，观察组患者发生非计划性拔管7例，脱管率11.29%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者留置胃管鼻部压疮情况比较

3 讨论

管道护理管理直接关系到住院患者的疾病预后，甚至关系到手术的成败、患者的康复，因而留置管道的护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志，其管理可以综合地反映护理人员的工作态度、技术水平和管理水平[7]。近年来，RCA在安全管理和风险管理方面均得到了较好的应用。谢英等利用RCA法对骨科住院患者跌倒风险进行了管理[8]，分析了跌倒发生的近端原因和根本原因，通过制定改进方案，将跌倒发生率从0.66‰降到了0.14‰。陈秀杏在手术室护理过程中应用RCA管理[9]，有效降低了手术室安全隐患，提升了护理效果和患者满意度。

留置胃管会引起患者咽喉部干燥、疼痛等不适，甚至造成胃黏膜出血及溃疡。一方面患者受语言沟通、教育水平的影响，对置胃管的目的及脱管的危害认识不足，加之术后疼痛，导致其对留置胃管重要性认知不足，会因舒适度的改变而自行拔管。另一方面是护士胃管维护的相关知识和经验不够，观察、评估、预测高危患者拔管风险的能力不足，胃管固定方式不牢，导致管道移位或脱出。本研究采用RCA风险护理管理，从管理、护士、患者和其他等4个方面因素制定了具体的整改措施，通过加强专业知识培训，强化风险评估意识、改良胃管固定方式、加大健康宣教力度等措施，降低了鼻翼部压疮的发生率，提高了患者的舒适度，增加了患者的满意度，减少了护士的工作量，有效降低了留置胃管非计划性拔管的发生，使脱管率从21.67降低到11.67%。

综上所述，RCA风险护理管理应用于临床护理中，可明显降低留置胃管非计划性拔管不良事件发生率，提高护理人员风险认知和患者满意度，应用效果良好，值得临床推广。