某院2016-2018年特殊使用级抗菌药物应用分析

刘晨晖，张杰，邵寅

（荆门市第一人民医院药学部，湖北 荆门）

0 引言

特殊级抗菌药物作为抗感染最后一道防线，一旦滥用造成细菌耐药人类就会面临无药可用的局面。为促进抗菌药物的临床合理使用遏制细菌耐药，卫生部先后颁布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法》[1-2]，均明确要求抗菌药物的分级管理，但据全国细菌耐药监测网显示我国整体耐药严重，且有呈多重耐药趋势[3]。本文对我院特殊级抗菌药物情况进行分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供参考, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

根据湖北省抗菌药物临床应用分级目录，本院结合临床实际需求，于 2014年制订了《抗菌药物分级管理目录》，每两年修订一次。2016年版将五大类9个品种列为本院特殊级抗菌药物（剂型均为注射剂），具体见表1。

表1 特殊级抗菌药物

1.2 方法

采用回顾性调查方法，通过临床用药决策支持软件和我院药品数据库统计全院住院患者特殊级抗菌药物使用人数、使用率、使用量、金额、微生物送检率、检出病原菌的分布与构成等情况。数据用SPSS软件统计，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2016-2018年住院患者抗菌药物总体使用情况，见表2。

表2 2016-2018年住院患者抗菌药物使用指标

由表1可见，住院患者抗菌药物各项指标日趋好转。抗 菌药物总销售金额逐年递减，抗菌药物人均费用也得到一定的控制，抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度都有小幅的下降。

2.2 2016-2018年住院患者特殊级抗菌药物使用情况

见表3

由表2可知，近三年来特殊级抗菌药物的使用率、累计使用量、金额均逐年下降，病原学送检率稳步上升。2016年送检率未达标，2017、2018年送检率大幅提高符合要求。

表3 2016-2018年住院患者特殊级抗菌药物使用指标

2.3 特殊级抗菌药物消耗情况

2016-2018年各特殊级抗菌药物DDDs和金额对比见表4。DDDs为每一药物的累计消耗量除以该药的DDD值。

由表3可知，近三年，超广谱抗革兰阴性菌药物（亚胺培南-西司他定、比阿培南）；专性抗革兰阳性菌药物（万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺）消耗和金额占比较大，抗真菌药物所占比重较小，但是呈逐年递增趋势。2016年特殊级药品DDDs排名前3的依次为亚胺培南-西司他定、去甲万古霉素、比阿培南；2017年排名保持不变，2018年略有变动依次为亚胺培南-西司他定、比阿培南、去甲万古霉素。2016-2018年特殊药品金额排名一致，依次为亚胺培南-西司他定、比阿培南、去甲万古霉素。DDDs排名和金额排名有一定的相关性。

2.4 病原菌分布

2016-2018年使用特殊级抗菌药物病原学送检情况具体见表5，具体检出病原菌分布见表6。

由表4、表5可知微生物标本的送检数量由1618提高至2191，增加了35.4%。检出病原菌中革兰氏阴性菌占据绝大多数，真菌的占比不大却有不断上升的趋势。排名前六的病原菌为肺炎克雷伯菌、金黄葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌，近三年其排名略有波动。

3 讨论

特殊级抗菌药物作为抗生素资源中应对耐药菌最后屏障，合理的保护和正确的应用显得尤为重要。但据报道特殊级抗菌药物使用率不断攀升，高起点、广覆盖、大联合用抗菌药物比比皆是。我院为提高抗菌药物合理应用水平，制定了一系列措施并积极执行经医院药事管理委员会讨论和医院抗菌药物领导小组审核，相继制定了抗菌药物管理小组工作制度、抗菌药物分级管理制度、特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度、抗菌药物临床应用管理奖惩办法等标准制度。保证了特殊级抗菌药物的管理有章可循。各临床科室与医院签署责任状，将特殊级抗菌药物合理率列为质控指标，定期考核，根据考核结果，兑现奖惩。以经济手段促进特殊级抗菌药物的管理。每月OA网公示特殊级抗菌药物的用药点评，对不合理用药现象临床药师逐一沟通反馈，督促改进。形成管理闭环。升级医院HIS系统对抗菌药物严格实行三级管控，仅对副主任及以上医师设定特殊使用级抗菌药物使用权限；越级使用时，HIS系统会自动拦截提醒。利用信息化手段推动日常管理。通过多项措施的实施，医院抗菌药物使用情况取得了明显成效。

表5 2016-2018年特殊级抗菌药物病原学送检阳性率

在医疗收入、住院患者不断增加的基础上，我院2016-2018年住院患者抗菌药物、特殊级各项指标都有明显改善，其中抗菌药物使用强度、特殊级送检率这2项有较大突破，由不达标变为达标。特殊级抗菌药物的微生物送检数量由1618提高到2191，送检率提高了16%。感染部位合格标本的病原学送检，是抗菌药物合理应用的基础，也是降阶梯治疗策略中的基础。在明确了病原菌，临床症状得到改善降阶使用窄谱抗菌药物，从而降低医疗费用，减少耐药菌产生的概率。各项费用整体呈下降水平，其中人均费用减少55.6元，抗菌药物费用下降179.6万，特殊级抗菌药物费用减少104万，大大减轻了患者经济负担。抗菌药物费用占药品总费用比例和特殊级抗菌药物占抗菌药物费用比例均有显著降低，前者降低了0.9%，后者降低了2%，提示药品消耗结构得到改善，抗菌药物使用日趋合理。近三年特殊级抗菌药物的用量与检出的病原菌分布有一定的关联性。因亚胺培南、比阿培南具广谱、耐酶等特点，对严重感染特别是ESBLS和AMPC酶的革兰阴性菌疗效确切[5]，对本次调查中肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及大肠埃希菌的药物敏感性高，故使用量很高。对于革兰阳性球菌，万古霉素、利奈唑胺均有强大作用，我院监测的葡萄球菌属中未发现耐万古霉素菌株，在考虑万古霉素的肝肾毒性，选择利奈唑胺的越来越多。从我院病原菌分布，可看出真菌占比逐年攀升，这可能与大量广谱抗菌药物的广泛应用，机体正常菌群受抑制，条件致病菌大量繁殖。患者合并基础疾病，免疫功能差，免疫抑制剂、化疗、激素药物的的广泛应用有关[6-7]。真菌感染明显加重患者经济负担，所以应重视对易发生深部真菌感染的人群做重点防护，我院主要是长期应用抗菌药物、＞60岁同时有基础疾病的老年患者[7]。

综上所述, 本院特殊级抗菌药物使用基本合理, 但也存在个别问题, 临床药师可利用专业特长,发挥临床用药参与者、咨询者、研究者、管理者和监督者的作用。重点从药物的配伍、疗程、剂量、不良反应等方面出发，对患者实施个体化给药方案，提高用药的安全性[4]。

表6 2016-2018年检出病原菌构成比