电针治疗周围神经损伤临床疗效的Meta分析

刘雨婷

（湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉）

0 引言

周围神经(peripheral nerve)是指除嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、植物神经及其神经节。周围神经损伤 (peripheral nerve injury)是指由于上述神经损伤和局部缺血再灌注损伤引起的神经传导功能障碍，神经轴突中断或神经断裂，从而导致周围神经支配区域的感觉，运动和交感神经功能障碍，这是严重影响患者生活质量的临床疾病。周围神经损伤是较严重的临床并发症之一。有研究表明[1]，在骨科临床中由于周围神经损伤导致肢体开放性损伤的发生率为5%，仅10%～25%的患者在治疗修复后完全恢复其各项功能，而对周围神经损伤的治疗及修复一直是临床研究中的重点和难题。目前，治疗周围神经损伤的方法主要有康复治疗，药物治疗，中医治疗，外科修复，组织工程等，针灸治疗是周围神经损伤治疗的一种常见疗法，电针作为针灸疗法中的特色疗法，在临床治疗中其应用越来越广范，基础治疗联合电针疗法临床效果往往优于单纯应用常规疗法。但是，尚不确定是否有足够的证据证明电针结合常规疗法可用于周围神经损伤患者，以及是否可以推荐为临床常规治疗方案。因此，本研究的目的是通过荟萃分析方法验证综合收集的相关随机临床试验的有效性，并为临床实践提供可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索CNKI、万方、维普、CBM、Pubmed、EMbase及Cochrane等数据库，检索词：中文检索词包括“电针”“电针疗法”“周围神经伤”“周围神经损害”“随机对照试验”；英文检索词包括:“electroacupuncture”、“peripheral nerve injuries”、“peripheral nerve damage”以及“randomized controlled trials”等。所有数据库检索日期均从建库截止至2020年5月。根据不同数据库的特征进行综合检索,限中英文语种。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入文献标准

①以随机对照试验(RCT)为研究设计类型，有无使用分配隐藏或盲法均可；②本研究中周围神经损伤病人, 符合周围神经损伤诊断标准，无需采用相同标准。均经常规检查、电生理检查或MRI等确诊；③试验组采用电针联合康复治疗(具体选穴、留针时常不限)或电针联合康复+西药治疗;对照组采用康复治疗或康复+西药治疗；④结局指标需为周围神经损伤有关的临床指标，如临床总有效率、运动功能恢复率、感觉功能恢复率、感觉神经传导速度、运动神经传导速度均优于对照组。

1.2.2 文献排除标准

①非随机对试验(Non- RCT)的文献；②干预措施或主要干预措施为非电针的文献，或原始文献临床试验设计不严谨、统计方法错误，缺失随机对照实验数据或样本信息不明确的文献；③诊断不明确，试验设计不严谨，结局指标不合理的文献；④重复出版，数据不正确或不完整的文献。

1.3 资料提取与质量评价

根据纳入标准，由2名研究人员独立对文献进行筛选、根据文章标题及摘要,初筛出与研究内容不符的文献，进行剔除。剩余文献进一步全文阅读，纳入符合标准的文献。通过交叉核对，遇到分歧时,2名研究员进行协商，或由第3名研究员仲裁。集成表格提取相关信息，例如数据研究的一般情况、试验组和对照组的人数、疗程时间及结局指标等。每个RCT的质量均使用Cochrane干预系统评价手册(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention)质量评价标准[2]进行独立评估。评价内容包括:①是否提及随机方法;②是否提及分配隐藏;③有无提及盲法;④是否提及有无退出或失访;⑤是否提及不良反应;⑥是否比较基线。完全符合上述6项标准,认定其存在发生偏倚可能性最小,为A级;部分符合上述标准,认定其存在偏倚可能性为中等,为B级;完全不符合上述标准, 认定其存在偏倚可能性较高为C级。

1.4 统计处理采用

RevMan 5.3 软件进行统计分析,对纳入研究结果进行异质性检验,若各研究间异质性较低(P＞0.1，I2＜50%),采用固定效应模型,若研究结果间异质性较高(P＜0.1，I2＞50%),采用随机效应模型。使用敏感性分析发现异质性来源的可能原因,如果研究之间异质性过大或找不到数据来源,则对结果进行描述性分析;计量资料采用标准化均数差(SMD)或加权均数(WMD),计数资料采用比值比(oddsratio，OR)，均以95%CI示合并效应量, 当纳入文献数量较多时，绘制漏斗图观察纳入研究是否具有潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索

结果共检索出564篇相关文献,除去155篇重复发表文献后，剩余409篇,阅读题目和摘要后剔除379篇文献,获取余下的30篇文献全文并进行仔细阅读,根据纳入排除标准最终纳入7篇文献[3-9]，共有714例患者被纳入,其中电针组(试验组)和非电针组（对照组）人数分别为370例,344例。

2.2 纳入文献

一般情况试验组接受电针治疗，非电针组接受了康复疗法或康复联合西药治疗方法。在7篇研究中，两组之间的基线数据（如性别，年龄，周围神经损伤的持续时间）在统计学上无统计学差异，基线具有可比性（表1）。

表1 纳入文献一般情况

2.3 方法学质量评价

除了庞秀明[9]的研究分配方法为随机数表法，其余6篇文献未介绍随机分组方法,仅字面提到“随机”,7篇文献均未提及是否存在分配隐藏,未提及盲法和是否提及不良反应。7篇文献均无退出或失访者。7篇文献均未进行随访。7篇文献提及基线,并对其进行简单描述，结果均具有可比性。对纳入的7篇研究进行的质量评价，均为B级。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 电针治疗周围神经损伤的临床总有效率结果

7个研究比较了两组治疗前后的临床疗效变化情况。总样本数714例(试验组370例，对照组344例)。异质性检验Chi2=4.56,df=6(P=0.60);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2组 具 有较好同质性，故应用固定效应模型，合并效应量OR=6.59，95%CI(3.43，13.44)，Z=5.19(P＜0.00001)，差异有统计学意义，表明电针组临床总有效率明显优于非电针组，结果见图2。

图 2 电针组与非电针组的临床总有效率森林图

2.4.2 运动功能恢复率比较结果

2个研究[6-7]比较了两组治疗前后的运动功能恢复率变化情况。总样本数184例(试验组95例，对照组89例)。异质性检验Chi2=0.01,df=1(P=0.93);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2组具有较好同质性，故应用固定效应模型，合并效应量OR=3.53，95%CI(1.63，7.66)，Z=3.20(P=0.001)，差异有统计学意义，表明电针组运动功能恢复率明显优于非电针组，结果见图3。

图3 电针组与非电针组的运动功能恢复率森林图

2.4.3 感觉功能恢复率比较结果

2个研究[6-7]比较了两组治疗前后的感觉功能恢复率变化情况。总样本数184例(试验组95例，对照组89例)。异质 性 检 验Chi2=0.22,df=1(P=0.64)；I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2组具有较好同质性，故应用固定效应模型，合并效应量OR=3.54，95%CI(1.71，7.33)，Z=3.41(P=0.0007)，差异有统计学意义，表明电针组感觉功能恢复率明显优于非电针组，结果见图4。

2.4.4 运动神经传导速度比较结果

2个研究[1][5]比较了两组治疗前后的运动神经传导速度变化情况。总样本数104例(试验组63例，对照组41例)。异质性检验Chi2=1.95,df=1(P=0.16);I2=49%(P＞0.1，I2＜50%)，2组同质性较好，故应用固定效应模型，合并效应量MD=11.52，95%CI(10.23，12.80)，Z=17.58(P＜0.00001)，差异有统计学意义，表明电针组运动神经传导速度明显优于非电针组，结果见图5。

2.4.5 感觉神经传导速度比较结果

2个研究[4-5]比较了两组治疗前后的感觉神经传导速度变化情况。总样本数134例(试验组67例，对照组67例)。异 质 性 检 验Chi2=0.06,df=1(P=0.81);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2组具有较好同质性，故应用固定效应模型，合并效应量MD=11.67，95%CI(10.60，13.01)，Z=21.38(P＜0.00001)，差异有统计学意义，表明电针组感觉神经传导速度明显优于无电针 组，结果见图6。

图4 电针组与非电针组的感觉功能恢复率森林图

图6 电针组与非电针组的感觉功能恢复率森林图

2.5 发表性偏倚

将本研究中以总有效率为研究指标的7项研究的OR值为横坐标，以标准误logOR为纵坐标记录漏斗图，进行倒漏斗图分析，电针治疗周围神经损伤的临床总有效率漏斗图各点分布欠对称，提示可能存在一定的发表性偏倚，见图7。

图7 电针治疗周围神经损伤的临床总有效率漏斗图

3 讨论

本Meta分析共纳入7篇[3-9]文献，均为低质量研究，共纳入研究714例。本研究共有5个效应评价指标，即临床总有效率、运动功能恢复率、感觉功能恢复率、感觉神经传导速度、运动神经传导速度。电针为治疗组与非电针组为对照组的临床总有效率汇总 OR=6.59，95%CI(3.43，13.44));电针为治疗组与非电针组为对照组的运动功能恢复率汇总 OR=3.53，95%CI(1.63，7.66);电针为治疗组与非电针组为对照组的感觉功能恢复率汇总OR=3.54，95%CI(1.71，7.33);运动神经传导速度合并效应量MD=11.52，95%CI(10.23，12.80);感觉神经传导速度合并效应量MD=11.67，95%CI(10.60，13.01)；各合并效应量结果具有统计学意义，表明温联合电针治疗周围神经损伤较常规疗法具有显著临床疗效。

本研究存在一定局限性:(1)纳入的7篇均为国内报道，无国外研究。(2)纳入的7篇研究均为小样本试验，且各研究质量普遍偏低。(3)纳入研究中疾病的疗效标准有差异，7个研究中均提及随机，却仅有一篇文献对具体随机方法进行描述，7篇文献均未提及分配隐藏、盲法的实施。纳入研究的漏斗图显示对称性欠佳，具有一定的发表偏倚，发表偏倚可能由于这些研究中不同方案之间的异质性造成。(4)由于目前针灸疗法呈现多样化、个体化，所选穴位、针法、疗程不尽相同，同时所纳入研究未提示有严重不良反应、不良事件、复发或生活质量等的评估，所以，本研究还未能对其疗效得到肯定结论，现有证据仍不足。

周围神经损伤患者病情复杂，临床治疗手段有限，副作用多，应用电针治疗，具有安全性及有效性，不良反应较少，根据证型差异辩证选穴，也是中医优势所在。本次Meta分析根据纳入、排除标准，共纳入7篇文献，分析结果也显示了联合电针治疗周围神经损伤疗效优于常规治疗。但由于目前并无法获得较多的高质量RCT的文献，纳入的研究样本量较小、文献质量较低，存在选择偏倚可能性大，目前不能给出相对较为客观的结论，今后需更多样本量大且质量较高的研究加以证明。未来的试验将需要通过设计更加严谨的临床试验来提升原始数据的证据水平，以提供具有较高参考价值的临床证据。