降钙素原在重症肺炎患者中的价值探究

李湖江，熊简通讯作者)

（重医附一院一分院呼吸内科，重庆）

0 引言

重症肺炎是人类的主要致死疾病之一，最常见致病微生物为细菌，目前在重症肺炎的诊治中仍存在一定的难度，尤其以年迈体弱者预后更差[1]。降钙素原是一种人体血液中的多肽物质，最常因细菌感染而大量产生[2]，主要合成场所为甲状腺C细胞及其他具有神经内分泌功能的细胞[3]，是一种基本不受中性粒细胞减少症、免疫缺陷疾病和使用非类固醇和类固醇抗炎药物影响的次级炎症因子[4]。大量文献证实降钙素原（PCT）诊断细菌性感染的灵敏度及特异度较其余炎性标志物更高[5]，但它与其他炎性标志物相似，同样具有某些特定情况下的假阳性及假阴性，故结果判定需同时结合其余临床特点及检查[6]。目前降钙素原已于临床广泛使用中，但其在感染性疾病诊治中的临界值仍未取得共识，且生理作用尚不完全明确[7]，本文再次探讨了重症肺炎患者中PCT对于感染性休克的诊断价值，并对其预测休克后的死亡时间进行了探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2018年3月至2019年12月于重医一院RICU的重症肺炎患者的住院病例资料为研究对象，对伴有感染性休克并取休克前后3天内有测定PCT值的68例病例资料（其中65例死亡）进行分析。其中休克前有测定PCT值的患者55例，男性41例，女性14例，总的平均年龄（71.90±13.32）岁，PCT平均值（3.66±6.78）ng/mL；休克后有测定PCT的病人52例，男性41例，女性11例，总的平均年 龄（75.48±11.33）岁，PCT平 均 值（22.33±33.98）ng/mL，休克前测定的55例及休克后测定52例进行性别、年龄的一般情况分析无统计学差异（P＜0.05），可进行组间分析比较；休克前及休克后均有测定PCT值的病例数为39例,男性30例，女性9例，平均年龄（74.53±11.62）岁，休克前测定PCT平均值为（4.25±7.81）ng/mL，休克后PCT测得平均值为（24.72±36.18）ng/mL。

纳入标准：所有患者均因肺部感染入院，且符合指南[8]规定的重症肺炎诊断标准，且经病史、临床、辅助检查判断为病原体感染为影响预后的主要决定因素；其休克类型经临床诊断为感染性休克；入院后患者均得到积极治疗；年龄18岁以上。

排除标准：临床资料缺乏者；有明确的非研究疾病因素可致PCT升高造成结果干扰者（包括手术急性期、心衰、慢性肾病、血液系/内分泌性肿瘤、肝炎、胰腺炎等）；非感染性休克病例。

1.2 方法

回顾性提取所纳入病例住院期间所测得的PCT值，取休克前后2天内测定的PCT值为研究对象，期间多次测量时取值为距离休克发生时间点最近的1次。分别进行以下统计学处理：（1）纳入病例于发生休克前测得的PCT值为休克前组，发生休克后测得PCT值判为休克后组，再进行休克前组与休克后组的组间比较，探讨感染性休克前后PCT水平的差异，同时绘制相应的ROC曲线；（2）感染性休克发生后1天内死亡者分为死亡组，相应期限未死亡者分为未死亡组，比较两组患者间测得PCT水平的差异，同理再依次比较3天内、7天内所划分的死亡组与未死亡组的PCT水平差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.00软件进行数据分析。正态分布计量资料以±s表示，计数资料采用个数及百分数表示，组间均数比较采用t检验；用受试者工作特征曲线(ROC)评价PCT对于感染性休克的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入病例的休克前组与休克后组的PCT比较

2.1.1 取休克前后均有测定PCT的39个病例，将此进行休克前组、休克后组PCT的独立样本t检验，结果提示两组间PCT水平有显著差异（P=0.001＜0.05），休克前、后PCT均值 分 别 为（4.25±7.81）ng/mL、（25.27±36.49）ng/mL，提示发生感染性休克后PCT水平显著升高。

2.1.2 在所有68例病人中，将休克前组PCT值（测得共55例）与休克后组PCT值（测得共52例）进行组间比较，提示休克前后PCT水平有明显统计学差异（P=0.00＜0.05），以此完善受试者工作特征曲线(ROC)：

测得该曲线下面积为0.79，PCT取最佳截断值3.075ng/mL时，发生休克敏感度为71.2%，特异度为74.5%。

2.2 比较不同死亡时间下死亡组与未死亡组PCT的差异

2.2.1 预后情况

所纳入的68例病例中，休克前测量PCT的共55例，休克后测量PCT的共52例，总体预后情况如表1。

表1 不同预后情况的病人数量及PCT水平

2.2.2 比较结果

根据休克后1天内、3天内、7天内是否死亡的情况将PCT值分为死亡组及未死亡组，进行性别、年龄一般情况分析未见统计学差异（P＜0.05），可进行组间比较，进行死亡组及未死亡组的独立样本t检验，分析如表2。

表2 不同期限内的死亡组与未死亡组PCT比较

结果提示1天内、3天内、7天内的死亡组与未死亡组的休克前测量PCT的差异均无统计学意义（P＞0.05），休克后测量PCT的差异无统计学意义（P＞0.05），提示休克前后的PCT水平与休克后的死亡时间长短相关性小。

3 讨论

PCT作为常用的炎症指标，尽管有文献提示其与预后不良相关[9]，动物实验中存在潜在的毒性作用，但其生理作用仍然未知，目前有报道提示其影响免疫功能、血管收缩及细胞因子[10,11,12]。在动物实验中，脓毒血症的仓鼠注射PCT后死亡率增加，而注射相应抗体减少PCT水平后死亡率可有下降[13]，但目前仍缺乏与此相关的进一步研究报道，尚未出现以此为干预靶点的治疗手段。目前主流研究集中于讨论PCT指导抗生素的使用，不少研究发现其指导抗生素的使用是有效且安全的，可减少抗生素滥用[14,15,16]，故多数国外指南及共识均集中于提出PCT指导抗生素使用的参照标准，但由于各种局限性，并未有定论得到有效的认可推广。

PCT于感染性休克后进一步升高至较高水平，可能与诱发感染性休克的细菌毒素释放增多相关，亦可能和机体器官缺血损伤的炎症关系密切[17]。本次收集数据时为尽量使病例资料完整，纳入病例中55例为住院过程中发生感染性休克，并且多数于抗感染治疗下出现，其致病微生物较社区感染微生物耐药性更强，基本情况及免疫力较一般肺炎人群更差，故预后不佳，死亡率较高，其中仅3人好转出院。纳入的68个病例中痰/肺灌洗液阳性者46人（含鲍曼不动杆菌14人），5人血培养阳性（已排除凝固酶阴性葡萄球菌），27人培养物可见真菌，3人可于其他部位出现感染征象并有相应分泌物培养阳性，3人呈现甲流病毒DNA阳性，其余22名死亡病例病原学培养均呈现阴性，提示目前于临床的微生物检测手段仍然匮乏。因不同微生物的毒素对人体分泌PCT的刺激程度不同，如多数研究提示其刺激程度为革兰阴性菌＞革兰阳性菌＞真菌＞病毒[18,19,20]，而每种致病微生物对人的毒力不同，若需得到更有效结果，有待于进一步进行区别病原学影响后再扩大样本进行比较研究。

此外由于肾功能异常可导致PCT不同程度升高，虽已排除慢性肾脏病病例，但因肾脏对血流因素比较敏感，重症感染期间患者均存在不同程度的肾功能损害，故可导致本研究的PCT结果发生偏倚，本次研究中35例于休克发生前即测得肌酐值高于正常水平（1例好转出院者于休克纠正后肾功能恢复），23例于休克后测得肌酐值高于正常，4例于住院期间积极治疗下测得肌酐值均正常（其中2例好转出院），6例于休克前或休克后肌酐值未测得。而既往多数研究报道了肝炎、肝硬化病例中的PCT亦可升高，本次纳入病例时排除了慢性肝炎、肝硬化病人，但重症感染中有相当一部分病人出现肝功能异常，尤其以终末期时肝酶较高，目前尚缺乏重症感染情况下肝功能异常对于PCT影响的研究，故肝功能异常对于PCT的影响仍难以评估，肝功损害病例个数暂未统计。

本次分析拟探究PCT与感染性休克的重症肺炎的关系，重症肺炎合并心衰、间质性肺病终末期、恶性肿瘤终末期、恶性心律失常、失血性休克等大量病例未被纳入，同时未进行休克组及未休克组的组间比较，样本数较少，休克后的积极干预不同带来偏倚，均为本次探究的局限性，本次研究未反应真实的PCT在重症肺炎中的分布水平，仅集中探究其于感染性休克病人中的特点，且由于住院治疗中的感染性休克大多预后不良，好转出院者病例较少，探究PCT对于预后的影响尚需收集更大样本量数据。

综上，在重症肺炎患者PCT进一步升高时，需警惕感染性休克，其升高可与感染性休克的发生关系密切，但与感染性休克后的死亡时间未见确切关联；再次提示积极治疗下PCT水平升高，多提示为预后不良。