关节镜下缝线桥技术治疗儿童新鲜前交叉韧带胫骨止点骨折

程松苗，陈鹏旭，李 强，蒋 旭，胡 勇

儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折发生较成人更常见[1]，与前交叉韧带纤维的弹性较大、胫骨止点的不完全骨化有关[2-3]，临床上建议对改良的Meyers-McKeever Ⅱ～Ⅳ型骨折进行手术干预[4]。关节镜下或切开复位固定的方法很多，Seon等[5]发现螺钉和缝合线固定后的临床结果无显著差异。相关文献表明，关节镜下缝合固定可提供稳定的固定、早期的功能锻炼达到良好的功能预后[6-9]。但对于传统的“8”字缝合技术，存在骨块前方两点固定导致骨块后方翘起，不能解剖复位，固定不牢靠的特点。同时由于儿童骺板未闭合，操作均要避开骺板。由于缝合桥技术具有坚强的固定，提供比传统的两点固定更可靠的三点固定，而且操作不伤及骺板，本研究提出了“缝线桥”用于儿童新鲜前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。本研究回顾性分析2015年7月—2018年7月四川省骨科医院收治的儿童新鲜前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折50例，应用“缝线桥”技术治疗。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≤14岁骺板未闭合患者；(2)根据术前膝关节正侧位X线片及膝关节MRI判断骨折部位以及是否为韧带止点，以此诊断为前交叉韧带胫骨止点撕脱患者，根据改良的Meyers-McKeever分型标准为Ⅱ～Ⅳ型骨折；(3)全关节镜下缝合桥技术固定骨折块。排除标准：(1)开放性骨折；(2)多发骨折；(3)不能配合随访。

本组新鲜前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折50例，男性28例，女性22例；年龄9～14岁，平均10.6岁。运动伤20例，道路交通伤30例；左膝28例，右膝22例；合并外侧半月板撕裂25例，内外侧半月板5例。受伤至手术时间平均(12.08±4.00)d。

2 手术方法

患者全麻，仰卧位、伤膝屈膝60°体位，大腿上1/3止血带，常规消毒铺巾。安装关节镜系统，取前内侧 (anterior medial,AM )或前外侧(anterior lateral,AL)常规入路，先进行关节镜检，若发现半月板撕裂行成型或缝合术。处理完半月板问题后膝关节屈膝60°位，关节镜下显露骨折断端，修整骨折断端，看清骨折块的大小及是否粉碎，当骨块粉碎时，先将韧带直接纤维附着的骨块复位，其余的碎骨块若不能复位，在不引起关节内撞击的情况下予以保留，否则摘除。

在骨床后缘靠近外侧髁间嵴处钻入1枚克氏针作为定位针A(如图1e所示)，注意进针口靠近致密的软骨下骨，以便之后击入锚钉时获得坚强固定。进针通常朝向腓骨头方向，以获得最大的进针距离，避免穿出骨皮质；若术前测量骨骺厚度>10mm，进针角度首先选择与外侧胫骨平台保持30°夹角，深度为20mm，保证进针的垂直深度为10mm，以避免穿透骨骺，若术前测量骨骺厚度<10mm，则可继续减小进针角度，降低进针垂直深度。

在骨床的前缘处内外侧角，通过镜下直视确定定位针B、C的出针点，进针点位于胫骨结节内侧(如图1e示)。为避免损伤骺板，进针角度可根据术前侧位X线片测量确定，再通过胫骨隧道定位器固定角度，钻入定位针B、C。C型臂X线机透视克氏针位置恰当，去除克氏针，在A定位针处拧入1枚可吸收带双线内排锚钉(GRYPHON P 3.0×10.8mm，MITEK公司)，在B、C克氏针处穿2根引线待用。

建立正中入路，关节镜放在正中入路，用缝合钩由前向后穿过前交叉韧带纤维，将引线送到骨块的断面，通过引线将锚钉上一束线引导到韧带纤维前方，骨块上表面；同样的方法，将锚钉上另一束线引导到韧带纤维前方，骨块上表面，暂放置一边。

利用带尾孔克氏针从B、C处各引入1根引线，分别用B、C处引线将已在韧带纤维前方的两束锚钉线交叉通过骨道引出关节腔；此时，整个缝线桥的结构建立完成，镜下进行骨折块复位，然后在胫骨平台前内侧皮质外打结固定。

3 观察标准

记录手术时间、关节活动度及术后并发症发生情况。术前以及术后6周和6个月对患者膝关节X线片评估骨折愈合情况，6～12个月对康复目标进行客观评估以及重返运动情况，包括通过测量术后双侧关节测量仪(KT-1000)的差值和拉赫曼试验(Lachman test)评估关节松弛度、Lysholm和Tergner评估膝关节功能；12～48个月摄负重位双下肢全长X线片，通过测量双下肢长度差值评估下肢短缩、成角畸形情况，测量股骨与胫骨机械轴夹角(MFTA)和胫骨近端内侧角(MPTA)，评估下肢成角畸形情况。

4 统计学分析

结 果

50例患者均得到门诊随访，随访时间12～48个月，平均31.1个月;手术时间55～80min，平均65.2min。膝关节活动度正常，无伸膝及屈膝受限，关节活动度平均(128.5±10.25)°。末次复查的Lachman test弱阳性5例。测术后双侧KT-1000差值平均(1.94±0.81)mm，无一例超过3mm。Lysholm和IKDC评分术后较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者临床疗效评价

术后6个月复查通过膝关节X线片发现50例患者骨折均愈合；末次下肢全长X线片检查无一例患者双下肢长度有明显差异，双下肢长度差为(0.2±0.1)cm；股骨与胫骨机械轴夹角(MFTA)-3°～3°，胫骨近端内侧角(MPTA)(88．5±0.6)°。典型病例见图1。

讨 论

因为骨骼的不完全骨化，在遭受外力时，儿童相对于成年人更容易出现前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[2]。这种撕脱骨折会破坏前向稳定性，同时可能波及髁间嵴骨折和胫骨平台骨折。1959年，Meyers和Mckeever[10]将前交叉韧带胫骨止点骨折分为三型：Ⅰ型骨折无移位；Ⅱ型骨折，前方皮质移位，后方皮质无移位；Ⅲ型骨折位前、后方皮质均移位。后来Zaricznyj[11]修改了这一分类，将Ⅳ型骨折描述为粉碎性骨折。Keiser等[12]在文献中曾报道过相关研究，将19例患者纳入研究，发现过度屈曲和旋转是最常见的受伤机制，容易导致前交叉韧带胫骨止点骨折，其中超过50%为骨骼发育不成熟，有7例的致伤机制为直接跌倒引起。Adeinto等[13]对83例患者回顾研究显示，跌倒、交通事故、滑雪和足球是导致这类损伤的常见活动。这与本组研究中提到的损伤类型一致。为了获得良好的活动范围和关节的前向稳定性，除了Ⅰ型可以非手术治疗，Ⅱ～Ⅳ型均需通过手术治疗[14]。文献中报道学者们使用开放或关节镜下进行骨折复位固定，而且关节镜下复位固定具有创伤小、恢复快、并发症少的优势，其关节镜下固定方式包括空心螺钉、缝线、锚钉等。关节镜下螺钉和缝合线固定是修复撕脱骨折的重要手术方式，两者均具有非常好的临床和影像学结果[15]。空心螺钉显示有良好的骨折治疗效果，且术后几乎立即承重，但部分患者术后出现空心螺钉松动、退钉、膝关节活动时卡压的情况，可能需要二次手术取出内固定物，关节镜下复位并用缝合线和可吸收锚钉固定彻底可避免这一情况发生。Bong等[16]进行了尸体膝关节生物力学研究，并比较了在恒定载荷下缝合线和空心螺钉的固定强度，发现FiberWire缝合线固定的强度大于螺钉固定。

骨折块固定的另一个问题是固定点的数量，文献中没有关于最佳固定点的描述。固定点的数量范围为1～4，在很大程度上取决于缝合装置和整体技术。传统的“8”字缝合固定操作简便，可以固定大部分骨折，但其只是骨块前方的两点单平面固定，会引起骨块后翘，不能解剖复位。笔者使用的是三点固定法的缝合桥技术，具有更加接近解剖复位的效果。国内学者采用三点固定的方式避免后翘[17]，因为要避开骺板，但在青少年及儿童中没有报道此方法。本研究采用缝合桥技术治疗青少年前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折具有以下优势：一是它使用缝合固定的一种，具有缝合固定方式的优点，而且具有三点固定的稳定；二是缝合桥技术具有解剖复位和坚强固定的优势；三是术后前向稳定性方面表现良好，KT-1000差值(1.94±0.81)mm，无一例超过3mm;Lachman test只有弱阳性5例。本组例病例均为未成年，避开骺板至关重要，本技术通过克氏针定位，C型臂X线机透视的办法能避开骺板，避免医源性损伤,同时术后定期随访摄片检查评估有无骺板发育畸形的情况，MFTA均在-3°～3°，MPTA(88．5±0.6)°;均未见明显短缩和成角畸形。从表1中可以看出术后Lysholm和IKDC评分达到(92.58±4.46)分和 (88.57±6.24) 分(P<0.05)，差异有统计学意义。关节活动度基本正常，达到了恢复患者正常运动的效果。

本研究所纳入患者均采用可吸收锚钉，其原因有以下两点：(1)金属锚钉无法降解，亦难以取出，术后复查MRI存在伪影，影响术后评估；(2)大多数患儿家长对体内金属内植物残留表示忧虑，倾向于选择可吸收螺钉。不足之处：(1)该手术相对于“8”字缝合技术以及螺钉固定技术而言难度较大，学习曲线更长，初学者仍有伤及骺板的风险；(2)术中使用可吸收铆钉增加了患者的费用，平均手术时间65.2min相对于镜下空心螺钉固定有所增加。笔者使用的关节镜下缝合桥技术主要独特好处是可以做到出色的解剖复位和坚强的骨折块固定和韧带的稳定性，达到满意的临床效果和影像学效果。