腹部枪弹伤治疗原则

李一丁，王晓谦，洪 流

虽然医学和科技不断发展，但是创伤患者并不像其他疾病那样得到有效控制，反而有增无减。目前，每年全世界创伤患者数量超过千万。在我国，每年创伤患者达到百万人。2012年全世界范围内因创伤导致死亡的人数超过500万，约占全球总死亡人教的8.8%，同时我国因创伤导致死亡的人数超过60万[1]。在美国等发达国家,创伤是45岁以下的主要死因，也是所有年龄段美国人的第四大死因[2]。腹部创伤很常见，主要分为道路交通事故或摔倒造成的钝挫伤，和枪弹伤(gunshot wounds,GSWs)或刺伤造成的穿透伤。腹部损伤通常会出现腹部器官如肝、脾、肾、肠及其覆盖物和大血管的损伤。大量出血或腹部内容物漏入腹腔，可能危及生命[3]。

1 腹部枪弹伤

腹部穿透伤的治疗方法仍在不断发展。20世纪上半叶，腹部穿透伤患者均行常规剖腹手术。这是基于腹腔损伤发生率高达98%的假设[4]。1960年，Shaftan[5]证明穿透性腹部创伤后腹腔内损伤的患者可被高度准确地识别，其余患者可通过密切观察安全地治疗。1974年，Nance和Cohn[6]发现GSWs的选择性观察是安全有效的，同时可以减少并发症率和住院时间，而不会增加病死率，同时降低阴性(没有发现腹腔内损伤)或非治疗性剖腹手术(发现不需要干预的腹腔内损伤)的发生率。

几十年来甚至现在还有专家[7]认为，腹部GSWs患者应该进行强制剖腹手术。然而，这种方法会导致非治疗性手术和阴性手术[8]。此外，腹部GSWs患者的强制剖腹手术与22%～41%的术后并发症(如手术部位感染、胃肠道肠梗阻、肺炎和静脉血栓栓塞)相关，同时会增加住院时间[9]。在创伤中心，选择性非手术治疗(selective nonoperative management,SNOM)常用于血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎或内脏摘除症状的腹部穿透伤患者[3,10]。尽管很多专家认为SNOM应该被应用于腹部GSWs[2,9]，但还有专家考虑到GSWs中内脏和腹部血管损伤发生率较高，以及因漏检导致病死率较高[11-12]。因此，SNOM在腹部GSWs中的应用仍存在争议。笔者坚持SNOM治疗腹部GSWs的原则，认为临床检查是严重腹内损伤一个敏感的指标，并且是安全的。有专家认为不同部位的腹部创伤SNOM的效果和失败率不同[9]，因此笔者就不同部位腹部GSWs的治疗原则进行探讨，以求能够为SNOW用于腹部GSWs治疗提供依据。

1.1腹部枪弹伤剖腹手术指征 腹部GSWs患者可分为3组。第1组包括心脏骤停或接近心脏骤停的患者，这些患者的病死率高达90%，需急诊开胸手术[13]。第2组包括有血流动力学不稳定和(或)腹膜炎的患者通常不需要任何检查，应急诊行剖腹手术[3,10]。当血流动力学稳定，但合并脑损伤、脊髓损伤、中毒或需要镇静或麻醉的患者应进一步检查或进行剖腹手术。第3组对于血流动力学稳定且无腹膜炎的腹部GSWs患者，不应常规进行剖腹手术[14]，这些患者是SNOM的候选者。根据现有的研究，这些建议是可行的。

1.2腹部枪弹伤选择性非手术治疗 腹部GSWs可分为前腹部、背部、经盆腔和胸腹部四个不同的解剖区域，在损伤和处理方面都不同。一旦决定SNOM，则应连续严密监控临床检查，当出现弥漫性压痛、局部压痛、血流动力学不稳定、血尿、吐血、直肠检查出血、鼻胃管内出血、下肢脉搏减少或消失，则提示有腹腔内损伤。尽管这些标志在最初临床检查时可能不存在，但它们也可能在稍后出现。腹部GSWs血液动力学稳定患者的诊断方法还包括胸腹部X线、急诊创伤聚焦腹部超声(Focused Abdominal Sonography for Trauma,FAST)、螺旋CT、乙状结肠镜、静脉肾盂造影、膀胱造影和诊断性腹腔镜检查[7,9,15-16]。虽然这些方法可能有帮助，但它们不应彻底取代临床检查。

2 前腹部枪弹伤

前腹部定义为剑突及肋缘以下、耻骨联合及腹股沟韧带以上和腋中线以前的区域[9]。传统的研究主张不论临床状况如何，前腹部GSWs患者均要进行常规的手术探查。支持者认为腹部损伤率高达98%[4]，而反对者则认为高达35%～53%的非治疗性剖腹手术发生率，可增加患者的住院时间、并发症(伤口感染、小肠梗阻、肺和内脏损伤、肠梗阻、心肌梗死)的发生率和病死率，增加住院费用，因此为SNOM提供了可能[17]。Peponis等[18]研究发现215人首次入选SNOM组，其中前腹部损伤108人，成功接受非手术治疗有96人(占初次入选SNOM组患者的88.8%)。同时有研究表明，初步临床检查的敏感度为97%，58%患者和75%腹膜穿透伤通过临床检查确定其需要手术修复。更重要的是，非治疗性剖腹手术率降低到10%[19]。

东部创伤外科协会(The Eastern Association for the Surgery of Trauma,EAST)指南[14]建议SNOM的基础在于由合格的外科医师或有经验的外科住院医师对意识水平正常的患者进行一系列体检，同时应具备较好的医院设施和医疗资源。在过去的二十年里，人们还对在进行SNOM时使用CT作为辅助手段感兴趣。支持者认为，CT扫描可以更好地提示子弹的轨迹，并且已经有报道指出，CT扫描可以检测出损伤的敏感性和特异性超过90%。反对者认为，这与假阴性和假阳性检测结果有关，并且在检测某些(如肠道和膈肌)损伤方面缺乏准确性[9]。同时，相较于其他部位的GSWs患者，前腹部损伤的患者SNOM失败率更高[9]。因此，同时使用连续严密监控临床检查和辅助检查(CT)对诊断的准确定和安全性是至关重要的[17]。

笔者相信在适当的临床环境下，腹部GSWs应该像刀伤一样处理。基于连续严密监控临床检查和螺旋CT扫描，SNOM是安全有效的。目前总结的方法见图1。

3 背部枪弹伤

背部被定义为肩胛下角以下、腋中线以后和臀褶之间的区域。理论上，与前腹壁相比，背部有脊柱和厚肌肉提供更好的保护，因此背部的穿透性损伤应与前腹部损伤区分开。但传统研究认为，它们的处理原则应与穿透性前腹部损伤相同，对刺伤进行选择性处理，而对GSWs采取强制剖腹手术[19]。即使支持GSWs可以进行SNOM的专家也认为，背部GSWs需要常规检查，因为腹膜后损伤在出现时可能不会表现出临床症状，延迟诊断可能导致严重的后果。Peponis等[18]研究发现215首次入选SNOM组，其中背部损伤106人，成功接受非手术治疗100人(占初次入选SNOM组患者94.3%)。同时有研究表明，初步临床检查的敏感度为100%。更重要的是，没有漏诊，没有延迟手术的并发症，非治疗性剖腹手术的发生率为4%[19]。

血流动力学稳定的背部GSWs患者均接受腹部损伤的临床检查。在没有腹膜炎的情况下，均接受螺旋CT扫描以评估腹膜后损伤。 如果没有受伤，则患者应在合理的观察期(通常为24h)后出院。对于孤立的肝或肾损伤，血管造影栓塞术应用相当广泛[15]。

4 胸腹部枪弹伤

胸腹部被定义为乳头以下、肋缘以上及两侧腋中线之间的区域。穿透性胸腹部创伤对创伤外科医师来说是一个严重的挑战，因为它们意味着可能胸腔、腹腔或两者都发生伤害。而哪个腔需要手术或者手术探查的顺序也是值得探究的关键。传统上，胸腹部损伤的非治疗性手术和阴性手术比例很高，而且常常会出现错误探查顺序。这促使许多人考虑对血流动力学稳定的无腹膜炎患者进行SNOM。Sönmez等[20]研究发现15例右侧胸腹GSWs患者中有13人接受了SNOM，并进行了密切的随访，未出现并发症。临床恶化是手术指征。因此及时评估(通过系列检查、连续平片筛查和高保真胸部CT扫描进行详细的体格检查)对右侧胸腹穿透伤的SNOM至关重要,可以减少不必要的手术和死亡。

左侧胸腹的损伤处理略有不同。对无腹膜炎或血流动力学不稳定迹象的患者，行螺旋CT扫描以排除脾脏或腹膜后损伤。由于约60%的膈肌损伤由左胸腹部GSWs引起，故应对这些患者行腹腔镜检查，以评估膈肌损伤。一旦发现膈肌损伤，通常通过腹腔镜进行修补[19]。

5 经盆腔枪弹伤

经盆腔伤口是指髂嵴和会阴之间的弹射轨迹。贯穿该区域的穿透性伤口给治疗带来了严重挑战。复杂的骨盆解剖加上腹膜后和腹膜外结构，使得对这一区域的评价相当困难。专家认为这一区域的GSWs很有可能造成严重的腹部损伤，因此许多人提倡强制剖腹手术。在仔细审查过去20年的文献后，多项研究中有40%～60%的骨盆GSWs患者接受SNOM，其中有研究发现，经临床检查筛选的患者SNOM成功率高达100%[21]。Navsaria等[21]的研究中发现，肉眼血尿是膀胱损伤的重要指标，盆腔损伤患者中5例有血尿，其中3例为腹膜外膀胱损伤，均成功地通过导管引流进行了非手术治疗。CT扫描已被证明能提供弹道信息[9]，即便CT提示明显的腹膜侵犯、到达腹膜但没有产生明显损伤和直接导致实质或空腔脏器损伤，只要弹道在腹膜外，那么不需要手术就可以安全地治疗这些患者[21]。经盆腔GSWs治疗原则见图2。

6 讨论

在未出现无腹膜炎、血流动力学不稳定或影响腹部检查的因素(头部损伤、脊髓损伤、重度中毒、麻醉等手术)患者中可以选择SNOM。成功的SNOM基础在于由合格的外科医师或有经验的外科住院医师对意识水平不降低的患者进行一系列临床检查，同时应具备较好的医院设施和医疗资源，而临床检查是确定是否需要手术最准确的工具。采用SNOM的治疗策略，可以将非治疗性剖腹手术率降低到10%，并且可以显著缩短住院时间和费用。

虽然，现在越来越多的创伤中心和专家逐步接受SNOM在GSWs治疗中举足轻重的作用，但是仍有一些腹部创伤的治疗方式不甚明确，相关研究也较为缺乏：(1)缺乏多发腹部枪弹伤救治的相关研究；(2)缺乏肠外漏的腹部枪弹伤救治策略研究；(3)缺少特殊环境下腹部战创伤伤口细菌特点及耐药性分析的相关研究。