弹力粘贴绷带治疗急性踝关节扭伤的疗效观察

陈尧清，王发圣，谢 昀

踝关节扭伤是运动医学和足踝外科最常见的疾病之一，占所有运动性损伤的20%左右[1]， 好发于对抗激烈的体育活动如篮球比赛[2]。据相关数据统计，急性踝关节扭伤发病率为3%，最易累及外侧副韧带结构[3]。踝关节扭伤后需要进行适当固定，目前大多选用成品护踝支具进行治疗，该产品与石膏固定相比，可允许患侧踝关节适当活动，改善关节功能恢复。

近年来国外广泛使用弹力粘贴绷带治疗踝关节运动损伤[4]。弹力粘贴绷带通过特定的粘贴、缠绕方式顺应韧带走行固定，不仅能使损伤韧带得到保护支持，还可保留一定的本体感觉感受器功能[5]。然而该方法在国内目前尚未报道。本研究回顾性分析笔者科室2018年1月—2019年6月门诊或急诊诊断为急性踝关节扭伤的患者36例，使用弹力粘贴绷带及成品护踝支具治疗，对临床疗效行分析。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)48h内单侧急性踝关节扭伤，经B超或MRI确认为存在外侧副韧带损伤；(2)Ⅰ-Ⅱ级(轻-中度)损伤；(3)Cumberland 踝关节不稳定评价问卷[6](Cumberland ankle instability tool，CAIT)得分≥25分(≤24分提示踝关节存在功能性不稳定，分值越低表示稳定性越差)；(4)就诊前未采取任何保护性治疗措施；(5)研究对象依从性良好。

排除标准：(1)III级(重度)损伤；(2)合并踝关节骨折；(3)开放性损伤，或其他严重下肢损伤；(4)既往有患侧踝关节骨折或手术病史；(5)患有神经系统疾病、前庭功能或视觉障碍等疾病，影响康复锻炼；(6)伴有严重内科疾病如高血压、糖尿病，病情控制不佳；(7)患肢皮肤对弹力粘贴绷带过敏或存在皮肤病者。

患者均为足部内旋引起足底朝向对侧足的一种反向扭伤，例如球类运动、上下楼梯摔倒、穿着高跟鞋行走等。根据Malliaropoulos分级标准[7]等将踝关节扭伤分为3个等级：I级为距腓前韧带拉伤与韧带纤维撕裂，踝关节稍肿胀，踝关节活动无或轻度受限；II级为距腓前韧带撕裂和跟腓韧带部分撕裂，踝关节前外侧局限性肿胀、淤青和压痛，踝关节活动明显受限；III级为距腓前韧带与跟腓韧带完全撕裂伴或不伴距腓后韧带部分撕裂，踝关节外侧弥漫性肿胀、淤青，无法负重，踝关节活动严重受限。根据固定方法不同分为成品护具组(17例)和粘贴绷带组(19例)。两组性别、 BMI、损伤级别临床资料见表1，差异均无统计学意义，具有可比性。所有的指导治疗措施由同一治疗组医师完成，均取得患者书面知情同意。本研究经福建医科大学附属第一医院伦理委员会批准(闽医大附一伦理医研[2019]152号)。

表1 两组基本资料比较

2 治疗方法

患肢抬高并适当休息，伤后48h内冰敷(每次冰敷20～30min、每天3～4次)，微波照射治疗。对所有患者进行健康教育与生活方式指导。成品护具组使用成品护踝支具(润扬加压脚踝束套，批号：8343)保护患侧踝关节。而粘贴绷带组应用弹力粘贴绷带(6cm优力舒绷带，法国优格)固定，3～5d更换一次(根据脱落情况决定)。弹力粘贴绷带具体固定方式如下：根据患者情况个性化量取合适的长度，将其适度拉伸使之保持适当张力(延展30%～40%)，使踝关节处于轻度外旋、外翻位，第一步从外踝上方绕足底缠绕粘贴至内踝上方，第二步从中足内侧绕足底缠绕粘贴至中足外侧，第三步从外踝前方绕后踝缠绕粘贴至内踝前方，见图1。每次固定后标记固定位置及范围，复诊时前往门诊由笔者科室医师指导更换，可重新调整松紧程度。患者应用不同方式均固定4周，二组均在疼痛程度可忍受范围内适度进行神经肌肉和本体感觉训练。

3 评价方法

在治疗前、治疗后1、2、4周进行随访观察疗效及并发症，并将随访资料记录数据库。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估踝关节疼痛程度(0分为正常，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)，采用Mazur(1979)踝关节评价分级系统[8]评价踝关节功能(>92分为优，87～92分为良，65～86分为可，<65分为差)。

4 统计学分析

结 果

治疗后1、2、4周患者经门诊随访，粘贴绷带组无皮肤过敏、绷带脱落等不良事件发生。治疗前两组患者VAS、Mazur评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后患者症状均较治疗前明显改善，两组治疗后VAS、Mazur评分均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。成品护具组VAS评分在治疗后1、2周均高于粘贴绷带组，差异有统计学意义(P<0.05)，但在治疗后4周则无显著性差异(P>0.05)。在Mazur评分中，两组在治疗后1、2、4周逐渐增高，而在同一时期组间比较中成品护具组均明显低于粘贴绷带组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效评估比较分)

讨 论

踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，拥有精细、复杂的铰链样结构。踝关节外侧韧带复合体由距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韧带(calcaneofibular ligament，CFL)、距腓后韧带(posterior talofibular ligament，PTFL)构成。三组韧带较踝关节内侧三角韧带(medial deltoid ligament，MCL)薄弱，当踝关节跖屈时足处于内翻位，因此外侧副韧带损伤最常发生，占全部踝关节损伤的85%左右[9]。ATFL为踝关节外侧副韧带中最弱的一条，当踝关节背伸时处于过伸状态，在外力作用下较易撕裂。CFL走行于关节囊外，纵跨踝关节与距下关节，仅在距下关节脱位时可能发生单独损伤，临床上ATFL合并CFL损伤更为常见。有关报道表明，在踝关节外侧副韧带损伤中ATFL单独损伤占80%左右，而ATFL合并CFL损伤占20%左右[10]，与本研究结果相接近。PTFL大致呈水平走行，相对ATFL、CFL而言较为强韧，踝关节活动时处于相对稳定姿态，极少发生损伤。Guillo等[11]研究发现，20%～30%踝关节扭伤患者可发展为慢性踝关节不稳定，从而导致踝关节骨性关节炎的发生，对人们日常生活产生不良影响。大部分患者通过制动固定、功能训练、康复理疗等非手术治疗可达到满意的疗效[11]，因此，规范化治疗对踝关节功能的恢复尤为重要。

踝关节扭伤的治疗目前基本达成共识，即遵循POLICE(protect,optimal loading,ice,compression,elevation)原则，保护为首要因素。踝关节扭伤后局部应用“弹性”保护措施，为损伤韧带的修复创造合适的环境，使损伤的韧带在外固定保护下保持相对松弛，从而达到逐渐修复的目的。后期结合神经肌肉和本体感觉训练改善关节功能，可以减少再次扭伤的风险[12]。本次研究结果显示，两组患者疼痛水平在治疗后4周均可达到较低标准，这与自然病程及个体感觉有关，不过治疗过程中粘贴绷带组较成品护具组下降更为明显。除此之外，在踝关节功能恢复情况中粘贴绷带组均优于成品护具组，并且在治疗4周后达到“优”等级。可以发现，在得到冷疗、微波照射、健康教育指导等相同条件下，应用弹力粘贴绷带固定可以更早缓解患者损伤后疼痛情况，同时改善参与日常活动的踝关节功能水平。现有的成品护踝支具使用弹力布带包裹踝关节，一定程度上为扭伤的踝关节提供了稳定性。但是，佩戴后踝关节活动度明显下降，使恢复训练受到了限制。并且未有针对性地为踝关节外侧韧带提供保护，缠绕不当时可能限制局部静脉回流，加剧踝关节肿胀。弹力粘贴绷带可以有效减少康复锻炼时反复运动所带来的疼痛感，对改善踝关节活动度有帮助，这与弹力粘贴绷带改善踝关节稳定性有密切联系[13]。Jay[14]研究发现，急性踝关节扭伤发展为慢性踝关节不稳主要由器质性因素与功能性因素两方面共同作用，前者包括韧带松弛、关节液减少和退行性变，后者包括本体感觉异常。本研究中弹力粘贴绷带以外踝为起点分别绕过足底、后踝止于内踝，缠绕方向近似于ATFL、APFL及CFL走行，对外侧副韧带起到精确的支持保护作用，并且避免环形缠绕踝关节，从而限制踝关节肿胀消退。弹力粘贴绷带具有较好的弹性与强度，随着踝关节的活动同步拉伸、绷紧。粘贴缠绕后作用与踝周韧带伸缩特性相似，制动踝关节同时又增强对内翻的力量，达到“固而不僵、制中有动”动态平衡状态[5]。在缠绕前将其适当拉伸保持了一定的张力，由于绷带自身的弹力属性，恢复原长度时所产生的弹力势能帮助踝关节迅速恢复正常位置[15]。贴附于踝关节时可提供足外旋、外翻回缩力，进一步松弛受伤韧带、促进肌肉放松。这在一定程度上改善了肌肉失稳状态，减轻主动活动时产生的疼痛刺激。另一方面，在维护踝关节稳定性中，本体感觉亦扮演着重要的角色。大脑通过本体感觉感知肢体所处的位置，发出“指令”使其移动，从而形成正常运动过程[16]。一般来说，当踝关节发生扭伤时，踝关节不稳定性随之增加，本体感觉平衡能力也受到了相应的损害。对已存在机械不稳定的踝关节，弹力粘贴绷带可加快本体感觉信号的传入，使得遇到异常活动时肌肉反应时间缩短。Gokhan等[17]发现，绷带弹性固定可以为人体提供本体感觉信息，防止踝关节过度的活动。不仅如此，弹力绷带可刺激皮肤触觉感觉器[18]，踝部位置觉因皮肤感受器传入反馈加强而相应得到改善，从而使踝关节得到更好的保护。Yu[19]曾报道，通过弹力绷带的触觉刺激，可以改善患肢肌肉活动水平，Kwon和Jun[4]也得到了类似的结果。

本研究中使用的弹力粘贴绷带(优力舒)材质为天然丙烯树脂，对皮肤有高耐受性，表面透气、延展性良好，临床上易于获取、方便使用。本研究例数较少、随访时间较短，对踝关节远期功能恢复情况以及对内侧副韧带损伤治疗疗效等均需进一步探讨。

总之，应用弹力粘贴绷带治疗急性踝关节扭伤，不仅简便易操作、重复性好，还能加快患者疼痛症状缓解，更好地改善踝关节功能，对患者的快速康复有积极作用。