精神科住院患者潜在代谢性药物相互作用医嘱分析

王婧 刘琰 王建欣

[摘要] 目的 了解精神科住院患者医嘱中联合用药情况，分析潜在药物相互作用，为临床用药提供参考。 方法 选取2018年7～12月河北醫科大学第一医院（以下简称“我院”）精神科住院患者所有运行病历共1658份，发现存在潜在代谢性药物相互作用的病历227份。筛选联用2种及以上药物的医嘱进行统计，基于细胞色素P450酶（CYP450）角度分析联合用药时潜在的药物相互作用。 结果 涉及的CYP酶的亚型主要有CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19，其中涉及CYP2D6的病历最多，主要为CYP2D6底物与抑制剂联用;涉及CYP3A4的医嘱次数最多，主要为CYP3A4底物与底物联用;3种及以上药物经同一代谢酶作用的共156次;2种及以上药物经2种代谢作用的共80次。结论 我院精神科住院患者的联合用药存在潜在代谢性药物相互作用较多，多种药物联合造成医疗风险增加，临床应用时需加强治疗药物监测，从而提高药物的安全性和有效性。

[关键词] 细胞色素P450酶;精神科;药物相互作用;代谢

[中图分类号] R969.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0164-04

[Abstract] Objective To understand the situation of combined drug use in the medical advice of psychiatric inpatients， analyze the potential drug interaction， and provide reference for clinical drug use. Methods A total of 1658 operational medical records were selected from psychiatric inpatients in the First Hospital of Hebei Medical University （hereinafter referred to as “our hospital”） from July to December 2018 were selected， the medical orders of two or more drugs were screened and counted， and the potential drug interactions were analyzed from the perspective of cytochrome P450 enzyme （CYP450）. Results The subtypes of CYP enzymes involved mainly include CYP3A4， CYP2D6， CYP2C9 and CYP2C19， among which CYP2D6 has the most cases， mainly CYP2D6 substrate combined with inhibitors; CYP3A4 was involved in the most medical orders， mainly CYP3A4 substrate combined with substrate. A total of 156 times of 3 or more drugs acting by the same metabolic enzyme， a total of 80 times of 2 or more drugs undergoing 2 metabolic actions. Conclusion There are many potential metabolic drug interactions among psychiatric inpatients in our hospital. The combination of multiple drugs increases the risk of medical treatment， and it is necessary to strengthen the monitoring of therapeutic drugs in clinical application， so as to improve the safety and efficacy of drugs.

[Key words] Cytochrome P450s; Psychiatry; Drug interaction; Metabolism

精神障碍严重影响人们的身心健康，我国严重精神障碍患者已超过1600万人[1-2]。当前治疗精神疾病的主要手段以药物治疗为主，且常常联用2种及以上的抗精神病药物。有报道称[3-4]精神科处方潜在药物相互作用的发生率最高，联用的药品数量和种类是重要因素。本研究基于细胞色素P450酶（CYP450）角度，对河北医科大学第一医院（以下简称“我院”）精神科住院患者病历中的联合用药情况进行回顾性研究，分析评价医嘱中潜在的代谢性药物相互作用，为多种药物的联合应用提供参考，确保精神疾病患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

使用四川美康医药软件研究开发有限公司的美康PASS临床药学管理系统，选取我院2018年7～12月期间所有精神科住院患者的用药医嘱。

1.2 筛选方法

筛选联用2种及以上药物的医嘱进行统计，以药品说明书和相关文献为依据，查找并记录涉及CYP450酶底物、抑制剂或诱导剂的药物使用情况。

1.3 统计及分析方法

统计存在潜在的药物相互作用的药物名称及检出次数，汇总不同类型CYP450所涉及的病历数，并且分别计算其占存在潜在代谢性药物相互作用病历总数的比例。基于CYP450角度分析联合用药时潜在的药物相互作用。

2 结果

2.1 经不同亚型的CYP450代谢的药物联用情况

共统计1658份病历，发现存在潜在代谢性药物相互作用的病历227份，占13.7%。涉及的CYP酶亚型主要有CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19。涉及CYP2D6病历最多，共176份，占77.5%，其中底物与底物联用的有45次（见表1）、底物与抑制剂联用的有263次（见表2）;涉及CYP3A4病历有105份，占46.3%，其中底物与底物联用的有253次（见表3）、底物与抑制剂联用的有50次（见表4）;涉及CYP2C19的病历有24份，占10.6%，其中底物与底物联用的有14次（见表5）、底物与诱导剂联用的有2次，为奥沙西泮和银杏叶，底物与抑制剂联用的有21次（见表6）、抑制剂与抑制剂联用的有1次，为舍曲林和奥美拉唑。涉及CYP2C9的病历有5份，占2.2%，其中底物与抑制剂联用的有6次，底物与底物联用的有1次。

2.2 经同一种酶代谢的3种及以上药物联用情况

多种药物联用（3种及以上）且同时经CYP2D6代谢的情况的有93次，经CYP3A4代谢的有62次，经CYP2C19代谢的有1次。

2.3 经两种酶代谢的2种及以上药物联用情况

2种及以上药物联用且同时经CYP3A4和CYP2D6代谢的有73次，经CYP3A4和CYP2C19代谢的有7次。

3 讨论

同时使用2种或2种以上药物时，由于药物之间药动学或药效学的影响，可能造成药效减弱、增强或引起不良反应。目前研究的药物相互作用主要有CYP450介导、药物转运体介导、Ⅱ相代谢酶介导等方面[5]。药物代谢约80%有CYP450酶参与[6-7]，其研究也进展到分子水平[8]。CYP450酶有可抑制性和诱导性，容易被药物或食物影响其功能，造成底物代谢速度的变化，多种药物联用更容易产生代谢性相互作用[9]。

本研究显示，与CYP2D6相关的病历数最多，涉及的CYP2D6抑制剂[10]有帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟哌啶醇、美托洛尔等。喹硫平的代谢产物是CYP2D6弱抑制剂[11]，动物实验表明[12]，喹硫平与度洛西汀联用会增加后者的血药浓度。

与CYP3A4相关的医嘱条数最多，涉及喹硫平的有149次。与氯硝西泮联用的有15次，喹硫平可降低癫痫阈，与氯硝西泮联用使癫痫发作的风险增加[13-14]，两者都经CYP3A4代谢，联合用药可能增加两者的血药浓度，增大不良反应发生率。与文拉法辛联用的医嘱有3次，文拉法辛经CYP2D6转化为活性代谢产物O-去甲基文拉法辛[15]。Paulzen等[16]研究发现喹硫平与文拉法辛联用时，文拉法辛和活性代谢物血药浓度均升高。

西酞普兰在体内代谢为去二甲基西酞普兰[17]，主要代谢酶为CYP2C19、CYP3A4和CYP2D6。李晓芳[18]、李继等[19]研究发现西酞普兰与阿立哌唑合用对改善抑郁症状效果显著，可能因两者竞争多种代谢酶减慢西酞普兰的代谢。本研究发现两者联用的医嘱有2次，临床应注意西酞普兰血药浓度升高导致的药物不良反应，如神经系统症状、肠胃症状和性功能障碍[20-23]。

综上，我院精神科住院患者的联合用药存在潜在代谢性药物相互作用的情况较多，多种药物联合造成医疗风险增加。建议临床医师严格掌握用药指征，学习药物的药物代谢动力学特点，了解潜在的药物相互作用，并对药物联合治疗加强监测;建议药师加强医嘱审核，识别和预防有害的药物相互作用，保证药物治疗的安全性和有效性。

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（收稿日期：2019-11-28）