细节管理在降低早产儿皮肤损伤率中的应用

张建凤 胡 丽

1 江苏省泰州市中西医结合医院 225300； 2 江苏泰州妇产医院

皮肤是人体的重要器官，有吸收、感觉、分泌、屏障保护、调节人体体温等功能。而早产儿皮肤发育不成熟，角质层薄，组织娇嫩，通透性强，如果在临床诊疗和护理操作中不慎损伤皮肤，会使感染风险增大[1]，加重患儿病情。因而，本文主要探析细节管理对减少早产儿皮肤损伤的发生，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1—12月我院新生儿重症监护室收治的早产儿110例为观察组(细节管理活动后)；另选2017年1—12月收治我院新生儿重症监护室的早产儿123例为对照组(细节管理活动前)。纳入标准:(1)首次住院早产儿；(2)患儿住院时间≥3d；(3)患儿入院时采用“新生儿皮肤状况评分表”进行皮肤状况评分,分数在5～9分。排除标准：(1)入院不满3d出院或死亡；(2)再次入院治疗患儿。观察组中男65例,女45例，胎龄25～36周，入院体重(1.74±0.40)kg；对照组中男60例，女63例；胎龄26～36周，平均体重(1.71±0.22)kg。两组患儿入院时均无皮肤损伤，胎龄、体重方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法 对照组：对2017年入住我院NICU的早产儿开展常规护理管理，要求各班护士严格按照科室制订的早产儿皮肤护理流程及护理常规对患儿进行皮肤护理。每班进行交接，发现问题及时上报处理。

观察组：2018年起对患儿皮肤护理实施细节管理，科室成立“皮肤护理管理小组”，对3年内发生的各类皮肤损伤事件进行汇总分析、并结合文献查证制定培训、考核计划及质控标准，完善各项流程，具体如下。

1.2.1 规范化的培训与考核：护士长在护理部指导下拟订好“早产儿皮肤护理培训计划”，包括理论、操作和临床实境。其中理论培训内容有：早产儿皮肤解剖及生理特点、常见皮肤损伤类型、原因和部位、预防及对症处理方法，中心输液导管的维护、院内感染相关知识等。操作培训内容有：早产儿沐浴、蓝光治疗、臀部护理流程,医用敷贴粘贴及撕脱的方法，气管插管、 CPAP鼻塞、胃管、氧气管固定技巧等。床边实境：早产儿入院床边皮肤状况评分方法、床边交接皮肤交接流程。将相关操作流程制作成册，配上文字表述和插图，做到图文并茂，便于护士查阅及学习。将床边实境录制成视频，供轮转及新入职人员学习。培训结束后组织进行理论、实践技能及床边实境考核。理论采用试卷书面考核；实践技能采用案例法，所有案例均来自既往的不良事件适当修订后形成标准考核案例；床边实境为专门的“床边实境考核表”，床边实际查看评估及交接流程。考核组成员由护理部主任、医院伤口护理组组长及新生儿监护室护士长三人组成，保证人人考核过关。将培训内容纳入科室新入职员工及实习生培训计划，确保所有人员均接收同质化培训。

1.2.2 正确使用医用材料，规范胶布的使用方法：由于早产儿皮肤角质层缺乏表皮细胞，比成人皮肤薄20%～40%，表皮真皮之间联系较弱[2]。尽量减少胶布使用，若固定吸氧管、胃管或尿管，可以先在固定部位涂抹3M液体敷料，待局部皮肤干燥后再贴不易过敏且容易揭除的透气胶布,并做到长短、宽窄合适，以减少胶布与皮肤直接接触的的面积，从而降低皮肤损伤的发生率。

1.2.3 加强呼吸机辅助呼吸皮肤保护：CPAP因其良好的疗效广泛应用于NICU各种疾病的呼吸支持，但其长时间使用易造成鼻部的压力性损伤[3]。所以为保护鼻部皮肤，我们将康惠尔透明水胶体敷料，裁剪成“工”字形，沿鼻尖、鼻中隔、紧贴至上唇皮肤、面部。鼻塞根据鼻孔大小和间距长短选用合适型号、软硅胶材质的。固定时注意松紧适宜，每2h检查1次鼻部皮肤情况，尤其需注意鼻中隔及鼻翼处皮肤情况,每班松动及轻按摩鼻部皮肤 1～ 2次。

1.2.4 PICC置管敷料的粘贴及揭除：PICC置管是NICU的常见的静脉通道，导管均需使用3M透明敷贴固定，且需定期维护。维护揭贴膜易发生医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)。目前研究报道，新生儿监护病房患儿因PICC维护引起MARSI的发生率为8.8%～22.7%[4]。为预防敷贴使用不当对新生儿造成损伤，我们采用的方法是：PICC置管的新生儿，揭除透明敷贴前, 先小心揭起一角,用棉球蘸取“康乐宝底盘胶清除剂”缓慢湿润，然后以 0°或 180°沿着皮肤的水平方向,慢慢揭去，防止皮肤损伤。在充分消毒待干后，使用3M棉签式液体敷料以穿刺点为中心，采用螺旋方式由内向外涂抹，涂抹范围>7cm，待干后再贴上透明敷贴。

1.2.5 臀部皮肤护理：早产儿皮肤易受外界环境的干扰，当外界温暖，湿度增加时，很容易引起红臀[5]。一旦发生红臀加上尿液和粪便的刺激很容易引起皮肤感染。为预防新生儿红臀，要求护士每班需评估患儿的皮肤清洁状况，保证患儿会阴及肛周清洁干燥。及时更换潮湿的尿片，常规情况下，患儿解大便后使用柔软湿纸巾清洁，待皮肤干燥后，使用3M液体敷料棉棒涂抹于新生儿肛周、腹股沟处皮肤，涂抹时用手分开皮肤皱褶处，待充分干燥后再松手使皮肤回归自然位置。对于大便次数过多的患儿，可每8h使用1次液体敷料。若患儿发生红臀且皮肤有破溃，在破溃处先涂抹康乐宝造口粉后再涂液体敷料，在临床诊疗护理过程中要严格执行手卫生，所有物品专人专用，用后及时消毒处理，注意预防交叉感染。

1.2.6 质量控制：制定“早产儿皮肤护理质量考核表”护士长每周对早产儿皮肤护理情况进行质控，护理部每月进行质控。质控存在问题用手机进行拍摄，形成“质控随手拍”月末将所有问题汇总做成PPT，在科室例会上进行反馈。同时，也听取大家在日常护理过程中发现的问题、意见及建议，大家提出整改措施并进行讨论，最终确定新的方法和流程，并进一步修订考核表。从而不断进行质量改进。

1.3 评价指标 观察细节护理前后，早产儿皮肤损伤的发生情况，主要包括医用黏胶相关皮肤损伤、器械相关压力性损伤、烫伤、新生儿红臀、药物外渗及摩擦损伤等。 实施细节管理活动前后采用问卷形式调查家属满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件分析数据，计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 实施前后早产儿皮肤损伤情况比较 观察组早产儿医源性皮肤损伤发生率为4.5%， 低于对照组的10.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组早产儿皮肤损伤发生率比较[n(%)]

2.2 细节管理活动前后家属满意度比较 实施前后各发放100份家属满意度调查问卷，全部回收，回收率100%。结果显示，对照组满意85份，不满意15份；观察组满意98份，不满意2份；观察组满意度高于对照组(χ2=10.86，P<0.01)。

3 讨论

NICU护士应加强早产儿皮肤护理管理意识。早产儿皮肤真皮结缔组织不成熟，表皮的角质层薄、脂肪少、皮肤娇嫩,操作稍有不慎外即可引起皮肤的损伤。一旦皮肤受损,不仅会增加感染风险,还可加重患儿原有的疾病并增加并发症的发生率,严重威胁其生命。因而，保持新生儿皮肤的完整性很重要。从本文结果看，早产儿皮肤损伤主要有医用黏胶相关皮肤损伤、器械相关压力性损伤、烫伤、新生儿红臀及摩擦损伤。所以，强化NICU护士皮肤护理管理意识，避免皮肤护理隐患事件的发生有重要意义。

细节管理是一种新颖的护理管理模式，是指对工作护理工作细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制以及超越的过程[6]。护理工作具有连续性和动态性的特点，日常工作中任意一个细节不注意，都可能会对患儿后期的恢复造成影响。NICU为无陪护病房，且早产儿因为疾病影响及发育不全等原因，相对反应迟钝。因此，NICU护士应特别注意日常护理工作中的每个细节，才能更好保证患儿的安全。科室自开展早产儿皮肤细节管理活动以后，全科人员通过规范的培训，在意识上高度重视了早产儿的皮肤护理，日常工作中认真落实一系列皮肤细节护理措施，使皮肤损伤事件明显减少，患儿家属的满意度也明显提升。因而，细节管理在早产儿皮肤护理中有重要的临床实践意义，值得临床推广。