Hoffa骨折合并同侧髌骨骨折治疗的临床研究

李洪波 刘明军 赵永平 陈力艳 万先亮 刘 鹏

江西省南昌县人民医院 330200

Hoffa 骨折与髌骨骨折均属于关节内骨折，其涉及人体最大且构造最复杂的负重关节面，若治疗不当，易致膝关节创伤性关节炎。目前对于合并同侧髌骨骨折的Hoffa 骨折的治疗文献报道较少。膝前侧入路带线铆钉联合空心螺钉内固定术能有效对Hoffa骨折合并同侧髌骨骨折进行解剖复位并固定，恢复平滑的关节面。本研究旨在探讨Hoffa骨折合并同侧髌骨骨折的临床特点，评估膝前侧入路带线铆钉联合空心螺钉内固定术治疗此类型骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月—2018年1月我院收治Hoffa骨折合并同侧髌骨骨折患者21例，男11例，女10例，年龄22～57岁，平均年龄(39.1±8.5)岁，平均BMI指数23.15±1.9。

1.2 选取标准 纳入标准：(1)经常规膝关节三维CT检查并诊断，明确骨折移位情况；(2)患者受伤至手术时间<6d；(3)本研究经医学伦理委员会批准，所有患者同意且签署知情同意书。排除标准：(1)术前检查发现患者血管、神经有明显损伤；(2)患者无近期手术并发症；(3)对本研究使用药物过敏者。

1.3 手术方式 术前患肢采取石膏外固定、冰敷、止痛等对症处理。术中患者仰卧位，腰硬联合麻醉，患肢屈膝垫高，应用气囊止血带止血。取患肢膝正中纵切口，长8～11cm。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切开皮肤、皮下组织,沿深筋膜下间隙向两侧游离,显露髌骨及股直肌腱。沿股直肌腱、髌骨内侧或外侧缘弧形切开髌上囊，将髌骨向外侧翻转，显露股骨后髁骨折块，牵引复位，克氏针临时固定, 由前至后垂直骨折线方向置入 2～3枚4.5mm空心螺钉固定；直视下解剖复位髌骨骨折块，主骨折块置入3.5mm带线锚钉，张力带原则缝合固定。修复关节囊、股四头肌腱及髌骨韧带，彻底止血，缝合伤口。

1.4 术后处理 术后抬高患肢减轻肿胀，嘱患者进行患肢股四头肌等长收缩及踝关节背伸、跖屈活动，预防深静脉血栓形成。手术3d后在膝关节 CPM 机上行功能锻炼，并逐渐增加膝关节伸屈幅度，要求患者术后1个月膝关节活动从伸直0°～120°。患者术后定期(第3、6、12个月)随访复查X线片，观察患者的膝关节屈伸活动度、膝关节活动后疼痛程度，根据骨折愈合情况决定半负重和完全负重行走的时间。

1.5 观察指标 HSS评分：术后3、6、12个月随访参照HSS膝关节评分评估膝关节功能；手术疗效：应用Merchan标准[1]判定患者远期疗效，优：膝关节可伸直至15°，屈曲至130°，无疼痛及行走功能障碍；良：膝关节可伸直至30°，屈曲至120°，偶有疼痛,轻度行走障碍；可：膝关节可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活动时疼痛,中度行走障碍；差：膝关节可伸至40°，屈曲<90°，经常疼痛,严重行走功能障碍。

2 结果

根据Letenneur Hoffa骨折分类[2]方法,Ⅰ型骨折11例,Ⅱ型7例,Ⅲ型3例，21例Hoffa骨折患者均合并髌骨下极骨折。患者随访时间7～12个月，平均10.4个月，愈合时间为4.5～6.4个月。Merchan的标准结果：患者在末次随访时Merchan优良率为95% 。术后3个月健侧膝关节HSS评分高于患侧膝关节HSS评分，但术后6、12个月患者双侧膝关节HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术后各时期HSS评分的比较分)

3 讨论

Hoffa骨折占股骨远端骨折的8.7%～13.1%[3]，由于股骨远端特殊的解剖学特点，单纯的 Hoffa 骨折十分少见，而相对于其他类型的合并损伤，Hoffa骨折合并同侧髌骨的研究较少。Hoffa骨折合并同侧髌骨骨折常见于瞬间高能量暴力损伤，以交通事故伤及高处坠落伤多见，具体的发生机制尚不明确。研究认为，膝关节屈曲≥ 90°时，股骨下端及髌骨受到局部冲击，当瞬间暴力超过力学负荷即导致骨折[4]。此外，因外侧髁宽大且稍外翻，屈膝时位于股骨最远端，故更易发生应力作用。

Hoffa骨折合并同侧髌骨属于关节内骨折，涉及人体最大负重关节面，如果治疗不当，导致极易膝关节严重功能障碍 。外科手术是治疗此类型骨折的有效方法，手术应遵循以下原则：关节面解剖复位，关节面绝对稳固，早期进行功能锻炼。复位骨块的同时必须注意保护骨块的血供，不过分剥离骨膜及软组织附着点，以免对膝关节稳定造成手术损害。对于手术入路选择，Hoffa骨折的手术入路主要包括髌旁入路、前正中入路、后入路等。至于采取何种手术入路更好则存在较大的争议。有报道认为，对于所有类型的Hoffa骨折均可以行膝前髌旁入路，该入路系膝关节置换手术入路，大部分医师对该入路非常熟悉，但该入路对髌骨骨折块不易充分暴露[5]。

本组手术患者均采取膝前侧正中入路，直视下复位髌骨及股后髁骨折块。牵引复位，克氏针临时固定，由前至后垂直骨折线方向置入2～3枚4.5mm空心螺钉固定；直视下解剖复位髌骨骨折块，主骨折块置入3.5mm带线锚钉，张力带原则缝合固定。修复关节囊、股四头肌腱及髌骨韧带，彻底止血，缝合伤口。笔者认为由前向后置钉可避免关节面的损伤。对于冠状位骨折，部分学者认为拉力螺钉只能提供骨块间的加压，不能有效抵抗其冠状剪切力，主张在股骨髁正后方置防滑钢板[6]。但由于后髁韧带和肌肉的附着，置板难度大，风险高，而真正通过钢板置钉到骨块中起到有效支撑保护骨块的螺钉很少，反而会因需剥离软组织，影响骨折块血运和骨折愈合。Hoffa骨折关节面解剖关系的恢复，可以让患者早期进行功能锻炼，有利于骨折愈合、膝关节功能恢复及减少并发症的发生。有研究显示特殊类型Hoffa骨折虽然有多种手术方法选择，但其治疗的优良率差异较大。究其原因，可能在于手术对肌肉软组织过多剥离，瘢痕组织生长粘连，从而导致关节僵硬及纤维化、骨化性肌炎等并发症的产生，影响术后康复。经膝前侧正中入路手术，可直视下复位髌骨及股后髁骨折块，对肌肉止点无剥离，软组织损伤程度轻，术后即进行关节功能锻炼，早期应以被动活动为主，后期以主动活动为主，循序渐进。相关报道显示早期功能锻炼的患者术后并发症发生率明显减少[7]。

综上所述，膝前侧单纯入路空心螺钉内固定术治疗特殊类型Hoffa骨折取得了良好的效果。其通过单一切口处理髌骨及股骨远端后髁骨折，术中肌肉等软组织的剥离少、损伤小，保护了骨折周围血供，且能有效进行解剖复位并固定，恢复平滑的关节面，促使患者早期进行功能锻炼。