桥接系统改善单纯肱骨骨折关节功能和生活质量的研究

艾则孜·艾海提 马海堂

1 新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐市 830000; 2 新疆伊犁州奎屯医院

肱骨骨折多由直接暴力损伤导致，中下段骨折多见，易合并桡神经损伤，临床治疗有保守、钢板内固定和髓内固定，经皮钢板内固定的应用技术最成熟，是矫正有移位的肱骨骨折的标准术式[1]，通过刚性固定实现肢体解剖复位，利于早期功能锻炼，但缺点是手术创伤大，易出现刚板断裂、螺钉松动等并发症[2]。髓内固定利用弹性髓内钉扩髓置入，手术切口更短，无须钢板和螺钉固定，降低了内固定物移位风险，也降低了再骨折、神经或血管损伤风险，手术简单、创伤小、内固定易取出等优点[3]，但同样存在一定不足，如扩髓增加髓内感染、内固定松动、退针、皮肤破溃发生率增加，需要石膏外固定，早期肢体活动受限[4]。桥接组合式内固定系统属于髓外内固定的一种，结合了钢板内固定和髓内固定的优点[5]，即通过髓内钉完成骨折段的解剖复位，同时采用钉棒系统使内固定物牢固结合，既降低了钢板内固定的损伤程度，同时也降低了髓内固定物的移位风险[6]。并且，钉棒长度可自行设计，与锁定结构相组合具有较好的生物力学效应，应力分散更好，受力节段分布均匀，有效降低了内固定再骨折、移位、断裂的风险[7]。目前，桥接系统在股骨干骨折中应用有较好的近期和远期效果[8]。肱骨骨折同样属于长段骨折，连带关节平面，不仅需要骨折段的解剖复位，同时需要满足关节活动，对固定手术的要求较高。因此，该研究通过比较桥接组合式内固定系统与经皮加压钢板内固定在成人单纯性肱骨骨折中的应用安全性和有效性，对关节功能和生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2019年1月入我院诊断单纯性肱骨骨折患者共124例。纳入标准：(1)经X线或CT证实单纯性肱骨骨折，可合并桡神经损伤；(2)新鲜骨折，时间<72h；(3)年龄18～75岁；(4)有手术指征，手术顺利完成，无明显手术和麻醉并发症；(5)取得知情同意，临床资料完善。排除标准：(1)肱骨严重粉碎性骨折，合并其他部位多发骨折，病情较重；(2)严重感染，失血性休克；(3)既往上肢骨折或手术史；(4)随访资料不完善。随机分为对照组和观察组，各62例。对照组男39例，女23例，年龄35～68岁，平均年龄(45.6±13.2)岁，体质量指数(BMI)21.8～25.3，平均BMI 23.2±1.9，骨折时间3～60h，中位骨折时间15.8h，合并桡神经损伤30例，骨折分型中外展型25例、伸展型22例、屈曲型15例；观察组男42例，女20例，年龄32～67岁，平均年龄(45.2±12.5)岁，BMI 21.5～25.2，平均BMI 22.8±1.7，骨折时间5～62h，中位骨折时间14.6h，合并桡神经损伤26例，骨折分型中外展型23例、伸展型20例、屈曲型19例；两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组采用经皮加压钢板内固定，主要流程为：取仰卧位、内旋患肢，全身麻醉；经三角肌、胸大肌间沟入路，逐层切开暴露受损肱骨部位，避免损伤头静脉，首先牵引复位，复位肱骨大碎块，实现肱骨解剖复位，但应避免过分追求解剖复位而损伤过多软组织；选用合适钢板(Philos)和锁定螺钉固定，确保足够的把持力，防止螺钉损伤关节；确认骨折复位满意，骨折部位无松动，放置负压引流，缝合包扎。观察组采用桥接组合式内固定系统，主要步骤为：彻底清创、止血、闭合伤口、手法复位，全身麻醉，平卧位，患肢垫高；选择匹配长度的桥接系统，先从骨折两端各做一长约5cm切口，系统从一侧切口骨膜插入，牵引复位患肢长度和角度，透视确认装置位置和长度良好，无短缩、侧方、旋转移位；根据需要可安装滑动连接块，恰当调整后期骨折康复所需要的力学支撑，经电钻钻孔、测深后，拧入螺钉固定；放置硅胶引流管引流，逐层缝合。术后抗感染、镇痛、抗凝，根据恢复情况进行功能锻炼。

1.3 观察指标 比较手术指标包括手术时间、术中出血量、切口长度和并发症，康复指标包括骨折愈合时间、住院时间、疼痛VAS评分，随访指标包括1个月、3个月和6个月肘关节和肩关节评分，并发症以及生活质量。VAS评分0～10分，分值越高，疼痛越严重。肘关节评分(Mayo)和肩关节评分(Constant)总分均为100分：≥90分为优，75～89分为良，60～74分尚可，<60 分为差。生活质量采用SF-36量表总分100分，分值越高，生活质量越佳。

1.4 统计学方法 以SPSS20.0统计软件对计量资料做t检验，计数资料做χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标的比较 观察组手术时间较对照组缩短，切口长度缩小(P<0.05)；两组出血量和围术期并发症发生率比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标的比较

2.2 两组术后康复指标的比较 两组骨折愈合时间无明显差异(P>0.05)，但观察组住院时间较对照组缩短，术后3d和7d疼痛VAS评分明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后康复指标的比较

2.3 两组随访并发症和生活质量评分的比较 比较两组患者随访6个月的总并发症发生率发现，观察组低于对照组(P<0.05)，但两组生活质量评分无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组随访并发症和生活质量评分的比较

2.4 两组随访肘关节和肩关节评分的比较 随访1个月、3个月和6个月比较两组肘关节和肩关节评分均无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组随访肘关节和肩关节评分的比较

3 讨论

吕刚等[9]对弹性髓内钉与钢板置入在儿童肱骨骨折中的临床疗效进行了荟萃分析发现，髓内钉固定较钢板固定的肩关节评分提高，骨折愈合时间、手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间缩小，但随访并发症发生率比较无明显差异；认为两种均是治疗肱骨骨折的较好术式。桥接系统是新近发展的一种更加微创、个性化、操作方便的内固定技术，结合了钢板内固定和髓内固定的优点，通过长度可调的钉棒和锁定结构相结合，可承接更好的下肢生物力学要求，应力分散和受力节段分布更均匀，有效降低了内固定断裂的风险[10-12]。目前，桥接系统在多种类型的长段骨折中应用越来越多。

该研究结果关于手术相关指标提示，桥接系统较钢板内固定的操作更简便，创伤更小，通过髓内钉完成骨折段的解剖复位，同时钉棒系统使内固定物牢固结合，降低了钢板内固定的损伤程度，也降低了髓内固定物的移位风险[13]。手术中主要选择匹配长度的桥接系统，从一侧切口骨膜插入，透视确认装置位置和长度良好；根据需要安装滑动连接块，调整后期骨折康复的力学支撑，拧入螺钉固定。研究结果关于术后康复相关指标提示，桥接系统术后疼痛减轻，术后康复时间缩短。桥接系统中可填充轴向滑动的连接块，根据术后骨折愈合和康复功能锻炼的需要，可任意调整动力和压力参数，有效避免了应力遮挡，获得更理想的三维应力固定效应[14-16]。研究结果关于随访相关指标提示，两种术式对远期关节功能恢复均有较好的应用效果，同时，桥接系统可明显降低远期并发症[17-18]。桥接系统可实现更加智能化设计，如滑动连接块的填充，利用3D打印技术设计任意长度的钉棒，适应范围更广[19-21]。只要严格掌握局部解剖和生物力学要求，结合影像学充分评估手术风险，可实现较好的固定效果，手术创伤小、并发症少、操作简便，相信有较广泛的应用潜力[22-23]。

综上所述，桥接组合式内固定系统与经皮加压钢板内固定在成人单纯性肱骨骨折中应用均有较好的安全性和有效性，桥接系统在缩短手术时间、手术切口和住院时间，减轻术后疼痛，降低随访并发症发生率方面较钢板内固定的效果更佳。