PPH术联合围手术期生物反馈及中药熏洗治疗直肠内脱垂

陈 勇 黄 璇 扶立华

1 福建中医药大学附属第二人民医院肛肠科，福建省福州市 350003； 2 福建中医药大学附属第二人民医院东二环院区外科

近年来随着人们生活水平提高，社会竞争日益剧烈，生活方式和饮食习惯的改变，直肠内脱垂的发病率逐年升高，特别发生于中老年人。该病作为肛肠科较难治疗的一种病症[1-2]，以往临床上通常采用PPH手术，术后辅助生物反馈治疗。虽然有报道称临床效果明显，但使用该手术术后有明显出血、疼痛、肛门坠胀感及直肠排空不尽感等并发症。根据文献报道中药熏洗疗法是利用药物煎汤，趁热在皮肤和患肢进行熏洗、淋洗、浸浴的一种方法。它在祖国医学中属外治疗法之一，据相关报道，其活血化瘀、镇痛和促进肌肉放松的功效对于外科手术术后有良好效果[3-4]。但临床上对于中药熏洗疗法配合生物反馈是否能应用于直肠内脱垂PPH术后康复治疗上报道较少。本院通过对60例直肠内脱垂患者进行分组治疗，观察PPH术后使用中药熏洗疗法配合生物反馈治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1—10月到我院进行PPH手术治疗的60例直肠内脱垂患者。纳入标准：(1)符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]的直肠内脱垂的诊断标准,且符合脾虚气陷证及湿热下注型直肠内脱垂诊断；(2)在详细了解患者病情后，和患者仔细讨论进一步诊治方案，包括其目的和注意事项，均得到患者的同意并签署知情同意书并接受进一步的诊治。排除标准：(1)伴有重度乙状结肠脱垂者；(2)孕妇及围产期妇女；(3)合并肠道感染性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病者；(4)患有持续性腹压增高患者；(5)合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；(6)严重糖尿病、恶性肿瘤、精神病患者；(7)血友病患者，有出血倾向的患者；(8)对熏洗中药或术后静滴药物过敏者；(9)未按本研究规定的手术方式，无法判断疗效或资料不全，影响疗效判断者。按照随机数字表法分为两组：治疗组30例，男11例，女19例；年龄30～60岁，平均年龄(44.68±14.88)岁；病程4～16年，平均病程(10.21±5.69)年。对照组30例，男13例，女17例；年龄29～57岁，平均年龄(42.99±14.27)岁；病程4～16年，平均病程(9.77±6.02)年。两组患者在性别、年龄及病程上均无较大差异(P>0.05)，存在可比性。本研究已通过福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组术前1周均予门诊行生物反馈治疗，仪器采用南京伟思医疗器械有限公司生产的生物反馈治疗仪(型号：SA9800)进行治疗，主要对肛周异常收缩及痉挛的肌肉进行检测，以此指导患者进行肛门收缩、舒张训练，加快术后康复。每次操作前，工作人员用酒精棉球对肛周皮肤进行消毒后安放电极，待仪器校准后，根据仪器发出的指令进行肛门肌肉训练。于术前1周起每日下午进行，持续0.5h，连续7d。对照组使用PPH术治疗。采用椎管内麻醉或全麻，用肛塞扩肛器进行充分扩肛，在扩肛器引导下置入环形支撑套，并用7号丝线固定。若伴随的脱垂痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜，根据患者脱垂情况确定荷包线缝合位置一般在距离齿状线2.0～4.0cm 处，从直肠黏膜的3点位置开始顺时针方向行荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平。适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者在击发前，应常规行阴道指诊，防止损伤阴道后壁。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。术毕肛内纳入复方角菜酸酯栓和双氯芬栓钠栓剂，用纱条塞肛内，肛外纱布包扎。切除标本装瓶送病检。治疗组在对照组基础上，术后第1日开始行中药(药液由我院中药制剂室制备，制成200ml浓缩液)熏洗治疗，熏洗疗法使用超声雾化熏洗治疗机以便于临床观察(LC型，山东中杰医疗器械公司生产)。使用方法：患者坐在熏洗口上，喷口对准患部，按动左控制面板，相应指示灯亮，先冲洗1～2min，再熏蒸20min，结束时自动关掉电源开关。每日早晚各熏洗1次，1周为1个疗程。外用中药采用辨证分型：(1)脾虚气陷证：肛门坠胀感，或堵塞感，或排便不尽感，伴面色晄白、神疲乏力、少气懒言、自汗、口唇色淡、四肢无力、头晕目眩、食欲减退、舌质淡白、苔白、脉细无力。采用固脱苦参汤熏洗，药物如下：黄芪12g、升麻9g、柴胡12g、苦参9g、黄芩9g、金银花9g、乌梅9g、五倍子9g、五味子9g、甘草3g。(2)湿热下注证：肛门坠胀或伴肛内烧灼感，排便阻塞感或排便不尽感或排便黏腻不爽，口干喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数。采用加味苦参汤熏洗，药物如下：苦参9g、黄芩9g、金银花9g、蛇床子15g、地肤子15g、白鲜皮9g、石菖蒲9g、苍耳子9g、五倍子9g、甘草3g。

1.3 观察指标 观察两组术后7d临床疗效；比较两组术前及术后7d直肠、肛管静息压压力及盆底肌电指数(持续性收缩变异、测试后基线)；比较两组患者住院时间及治疗总费用，比较分析术后3d并发症发生情况。疗效评判标准参照《中国痔瘘诊疗学》[6]：患者术后7d临床症状消失为显效；临床症状有明显改善为有效；临床症状无较大改善为无效。总有效率=(有效+显效)/患者病例数×100%。使用肛肠压力检测仪检测直肠、肛管静息压压力；使用盆底功能检测仪检测持续性收缩变异、测试后基线。出血评判标准参照《中医病症诊断疗效标准》[7]：患者便后无出血为1分，表示无便血；便后手纸少量染血或便上有少量染血为2分，表示轻微便血；便后有较多血块或血液时，处理后能有效止血为3分；便后有大量出血时，且不易止血为4分。术后疼痛采用VAS视觉疼痛评分法[8]，根据患者实际情况进行打分，无痛为0分到最剧烈疼痛10分。肛门坠胀感参考《中国痔瘘诊疗学》[6]：肛门无异常感觉为1分；肛门有轻度坠胀不适感为2分；肛门有较强坠胀不适感，影响正常生活，在休息后能缓解为3分；肛门有强烈坠胀不适感，并在休息或治疗后难以消除为4分。直肠排空不尽感参照我院自制评分表：根据询问患者排便后情况，患者排便后感觉腹内无残留粪便为1分；排便后感觉腹内有少许粪便残留2分；排便后感觉腹内有较多粪便残留为3分；排便后感觉未起到排便效果为4分。

1.4 统计学方法 本研究数据选择SPSS18.0软件进行处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后7d总有效率对比 术后7d两组患者在总有效率上比较，治疗组患者明显优于对照组(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术后7d总有效率对比 [n(%)]

2.2 两组患者术前及术后7d直肠肛管压压力比较 术前两组患者肛管静息压、直肠静息压压力无较大差异(P>0.05)。术后7d治疗组患者肛管静息压、直肠静息压压力明显小于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术前及术后7d肛管、直肠静息压压力比较

2.3 两组患者术前及术后7d盆底肌电比较 术前两组患者持续性收缩变异、测试后基线数据无较大差异(P>0.05)。术后治疗组患者收缩变异、测试后基线数据明显小于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术前及术后7d盆底肌电比较

2.4 两组患者住院时间及治疗总费用比较 治疗组在住院时间及治疗总费用上低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者住院时间及治疗总费用比较

2.5 两组患者术后3d并发症情况对比 术后3d治疗组患者在出血、疼痛感、肛门坠胀感、直肠排空不尽感等并发症症状上明显优于对照组(P<0.05)。详见表5。

3 讨论

直肠内脱垂是肛肠科疑难疾病之一，常发生于中老年人，因直肠内脱垂病大部分具有病程长、痛苦症状多、心理压力大等特点，对患者生理、心理上有着重大影响[9]。随着医疗学者们不断的探索、创新，很多学者发现PPH术在治疗直肠内脱垂上临床效果显著，相较于以往其他手术方式基本不会破坏患者肛垫结构，最大限度上保护肛门正常功能，同时减少肛门狭窄、失禁等不良情况发生。虽然与传统手术相比有较大优势。但其术后并发症发生率无明显变化。

表5 两组患者术后3d并发症情况对比分)

生物反馈疗法[10-11]是由意念疗法引申出来的一种心理治疗方法，让患者的全身尽量地放松，摆脱紧张的情绪，而患者在接受治疗前应该避免抽烟、喝酒，喝刺激性饮料如咖啡、浓茶等，保持一个比较平静平和的心态，最终达到全身心的放松。然后在医生的引导下进行，这样才能够让治疗达到预期的效果。多位学者研究发现[12]，生物反馈疗法在用于直肠内脱垂等所引起的排粪障碍综合征患者围手术期康复治疗上有明显效果。为进一步减轻患者术后引起的出血、疼痛、肛门坠胀或排便不尽感等不良症状，我科则发挥传统中医药优势，进一步采用中药熏洗疗法加快术后康复。

中药熏洗疗法[13-14]是利用药物煎汤，趁热在皮肤和患肢进行熏洗、淋洗、浸浴的一种方法。它在我国医学中属外治疗法之一。中医熏洗疗法的作用原理是利用煮沸后中药汤剂的温热促进药物吸收，并刺激作用部位皮肤、血管和神经，从而疏通经络，调和气血，促进血液循环，改善局部营养状况和全身功能，达到治愈疾病的目的。根据相关文献显示，对于某些内服药得不到理想效果的疾病有独特的功效。本临床研究表明中药熏洗疗法配合生物反馈对直肠内脱垂患者术后康复则有时间短、见效快、功能恢复好的特点。从中医脱肛病的治疗来看，中药熏洗疗法本身在改善脱肛病临床症状方面就具有优势。

现临床治疗中，对于PPH术治疗直肠内脱垂患者术后应用中药熏洗疗法辅助治疗的报道较少，且都未能进行辨证用药。我科依照中医辨病、辨证论治的理论，研究直肠内脱垂患者PPH术后使用中药熏洗疗法配合生物反馈在临床治疗中是否具有显著意义。本次研究显示，患者在PPH手术前行生物反馈治疗，术后通过中药熏洗疗法在出血、疼痛感、肛门坠胀感、直肠排空不尽感等并发症症状上明显轻于术后无使用中药熏洗治疗的患者。术后治疗组在直肠及肛管静息压、盆底肌电指数上均明显低于对照组，能显著改善患者直肠及肛管压力、减轻盆底肌肉痉挛等。从社会经济效益来看，术前行生物反馈配合术后使用中药熏洗疗法治疗的患者住院时间明显降低，避免了社会医疗资源的浪费，且治疗所花费的总费用明显减少，降低了患者家庭负担。

综上所述，PPH术联合围手术期生物反馈及中药熏洗治疗直肠内脱垂，改善了各项术后并发症症状，降低了直肠及肛管静息压、盆底肌电指数，在住院时间与治疗费用上也显示出优越性，是一种安全有效的治疗方式，且符合经济学原则，值得在临床中推广应用。