载脂蛋白B/A-Ⅰ、同型半胱氨酸与冠心病患者冠状动脉病变程度的相关性探讨

陈晓苏 骆 骅 刘春影 肖 纯

广东省惠州市第三人民医院心血管内科 516000

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由冠状动脉狭窄或闭塞引起心肌缺血、缺氧而产生的心脏疾病[1]，是威胁中老年人群生命和健康的常见心血管疾病。近年来，随着人们工作、生活节奏的加快和饮食结构的变化，冠心病发病率呈上升趋势，发病年龄也趋向年轻化[2]。目前，冠状动脉造影术是评价冠心病病变程度的金标准，但该手术有一定的创伤，且价格昂贵，探索简便、安全、价廉的检查方法来确定冠心病冠状动脉病变程度是心血管医师研究的热点[3]。脂代谢紊乱是冠状动脉粥样硬化的重要因素，血液中载脂蛋白(Apolipoprotein，Apo)含量的变化有利于评估冠心病患者的病情程度，ApoB/ApoA-Ⅰ比值综合了ApoB、ApoA-Ⅰ两种载脂蛋白的含量变化情况，较传统的脂质指标更能够准确评估病情[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代谢的中间产物，与机体氧化应激水平及动脉粥样硬化密切相关，高Hcy血症是冠心病发生的独立危险因素[3]。近年的研究表明ApoB/ApoA-Ⅰ是评价动脉粥样硬化风险的有效指标[5]，而血清Hcy水平与高血压患者颈动脉粥样硬化严重程度密切相关[6]。但关于上述2项指标对于冠心病患者病变严重程度的相关性报道不多。本研究检测162例冠心病患者的ApoB/ApoA-Ⅰ比值和血Hcy水平，以探讨上述2项指标与冠心病患者冠状动脉病变严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院心内科2017年3月—2019年3月收治的冠心病患者162例作为观察组。纳入标准：(1)符合《中国心血管病预防指南(2017)》[7]中冠心病诊断标准；(2)首次行冠状动脉造影检查，至少1支冠状动脉内径狭窄≥50%；(3)年龄<80岁，临床资料完整；(4)患者及家属均同意参加临床调查，并签署协议书。排除标准：(1)由于造影剂过敏等原因不适合进行冠状动脉造影检查；(2)近4周内应用降血脂药物；(3)合并出血性或缺血性脑血管疾病；(4)合并先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病等其他类型心脏疾病;(5)合并内分泌代谢疾病、肝肾功能障碍、严重创伤或手术、恶性肿瘤等疾病。选择同期由于胸痛、胸闷而入院行冠状动脉造影人员130例作为对照组，对照组冠状动脉造影均可排除冠心病(冠状动脉狭窄程度<50%)。观察组和对照组性别构成比、年龄、体质量指数、合并症、吸烟史等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 方法 (1)冠状动脉造影检查：所有患者均由同一组经验丰富的心内科医师进行冠状动脉造影检查，采用Judkins 法取左前斜、右前斜及轴位观察冠状动脉，左冠状动脉观察及投照体位>4个，右冠状动脉观察及投照体位>2个。由2位心内科副主任医师判定造影结果，评价左主干、左前降支、回旋支及右冠状动脉的狭窄百分率，冠状动脉狭窄百分率≥50%作为冠心病的判定标准。应用Gensini评分系统量化评估每个冠状动脉血管病变和狭窄程度[8]。狭窄程度≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，>99%计32分。不同节段冠状动脉评分系数：右冠状动脉远、中、近段及后降支病变均为1，后侧支为0.5；左冠状动脉主干病变为5，左前降支近段为2.5，中段为1.5，远段为1，第1对角支病变为1.0，第2对角支病变为0.5，回旋支近段病变为2.5，中段病变为1.5，远段病变为1。每支血管狭窄程度×评分系数=该患者Gensini评分。本次临床试验根据患者的Gensini评分将观察组患者分为轻度组(Gensini评分≤12分)、中度组(Gensini评分>12分，且<32分)和重度组(Gensini评分≥32分)。(2)实验室检查：所有患者均于入院后第2日抽取清晨空腹静脉血6ml，以3 000r/min的转速离心10min，室温下静置60min，分离血清置于-20℃冰箱内保存待测，应用全自动生化分析仪测定血脂相关指标和Hcy，血脂指标包括TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]、ApoB、ApoA-Ⅰ，计算ApoB/ApoA-Ⅰ比值。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0软件处理统计数据。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。组间比较应用χ2检验。多组间比较应用方差分析，组间两两比较应用LSD-t检验，各指标之间的相关性判断应用Pearson分析，多元逐步 Logistic 回归分析评估影响冠状动脉病变严重程度的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组不同病情患者和对照组血脂、Hcy比较 观察组患者经冠状动脉造影确诊，其中轻度组54例，中度组66例，重度组42例，轻度组、中度组、重度组及对照组血脂各项指标及血清Hcy水平差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，Lp(a)、ApoB/ApoA-Ⅰ、Hcy组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)；中度组、重度组TG、TC、LDL-C、ApoB均高于轻度组和对照组(P<0.01)；轻度组、中度组、重度组ApoA-Ⅰ高于对照组(P<0.01)；差异均有统计学意义。详见表2。

2.2 相关性分析 经Pearson相关性分析，冠心病患者ApoB/ApoA-Ⅰ、血清Hcy水平均与Gensini评分呈正相关(r=0.494、0.398，P均<0.05)，见图1～2。

2.3 冠心病患者冠状动脉病变程度与危险因素的多元逐步回归分析 以冠心病患者冠状动脉病变程度作为因变量，将ApoB/ApoA-Ⅰ、血清Hcy水平、Lp(a)等因素作为自变量，多元逐步Logistic 回归分析显示ApoB/ApoA-Ⅰ、Hcy均为冠心病患者冠状动脉病变程度的影响因素，详见表3。

表2 各组血脂、Hcy比较

图1 ApoB/ApoA-Ⅰ与Gensini评分的相关性

图2 血清Hcy水平与Gensini评分的相关性

表3 冠心病患者冠状动脉病变程度影响因素分析

3 讨论

冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，血脂异常是导致冠状动脉粥样硬化的重要原因，也是冠心病发生、进展的独立危险因素[9-10]。本研究也发现重度、中度冠心病患者TG、TC、LDL水平均与对照组和轻度冠心病患者存在差异，Lp(a)水平在四组患者均存在差异，进一步表明不同病情的冠心病患者血脂水平也不相同。ApoA-Ⅰ是HDL的载脂蛋白，可使游离的TC发生酯化，驱动胆固醇的逆向转运，减少胆固醇在细胞内的堆积，并促进动脉粥样硬化斑块状胆固醇的清除，参与介导HDL对血管壁的保护作用[11]。ApoB主要在肝脏内合成，是LDL的主要载脂蛋白，可促进LDL、极低密度脂蛋白胆固醇、中间密度脂蛋白胆固醇和小而密的LDL截留于动脉血管壁，促进炎症反应、斑块形成和动脉粥样硬化的发生[4]。ApoB/ApoA-Ⅰ比值反映了机体抗动脉粥样硬化与促动脉粥样硬化因素的比例关系，与传统的血脂指标比较，它对冠心病的预测价值更高[12]。Mcqueen等[13]学者对来自52个国家17 000余例患者和健康志愿者进行对照研究，平均随访时间达到10.3年，发现ApoB/ApoA-Ⅰ比值是缺血性疾病特异性最好的血脂指标。本研究发现在对照组、轻度组、中度组和重度组之间ApoB/ApoA-Ⅰ比值呈增加趋势，且两两比较差异均有统计学意义，提示ApoB/ApoA-Ⅰ比值随着冠状动脉病变的加重而升高，在冠心病患者冠状动脉病变评估方面可能有一定价值。

Hcy是一种含硫氨基酸，由蛋氨酸去甲基化形成，是蛋氨酸循环中中间代谢产物之一。机体内Hcy含量增加可损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，改变脂质代谢，促进动脉粥样硬化形成，是冠心病强大的独立危险因素[14-15]。Fu等[16]的研究发现高同型半胱氨酸血症患者通过氧化应激、表观遗传调控、蛋白质同型半胱氨酰化和内质网应激等因素引起血管损伤，促进动脉粥样硬化斑块形成。Imatoh等[17]学者的研究也认为Hcy是一种参与动脉粥样硬化形成的多功能损伤因子和慢性炎症因子。本研究对ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy与冠状动脉程度的相关性进行Pearson分析，发现上述2 个指标均与冠心病患者的Gensini评分呈正相关，多元逐步Logistic 回归分析发现ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平均为影响冠状动脉病变程度的相关因素。表明ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平与冠心病患者冠状动脉病变严重程度相关，可作为冠状动脉病变严重程度的评价指标。心内科医师可据此评估病情，制定合理的治疗方案。

综上所述，ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平随着冠心病患者冠状动脉病变程度的加重而升高，与Gensini评分呈正相关，是影响冠状动脉病变程度的独立危险因素，可作为冠心病患者冠状动脉病变程度的评价指标。本研究不足之处在于纳入病例数较少，所得结论需要加大样本量进一步验证，所纳入患者均来自本地区，研究结论是否适用于所有人群需要开展多中心观察进一步研究。