医养结合机构老年坠积性肺炎患者多重耐药菌分布及感染的危险因素

陈慧玲 张媛 徐敏 文洁 焦清华 周庆博

(1 山东大学第二医院南部院区老年医学科，山东 济南 250033；2山东大学齐鲁医院临床流行病学研究室;3山东大学临床研究中心)

随着我国老龄化速度加快，各类医养结合机构逐渐增多，医养结合机构内收治的长期卧床失能、半失能老年患者也不断增加，而坠积性肺炎是长期卧床老年患者最常见的并发症之一。由于住院时间长、反复发生肺部感染、长期应用抗生素、免疫力差等原因，坠积性肺炎患者容易发生多重耐药菌(MDRO)感染，成为日渐突出的临床问题〔1,2〕。文献报道综合医院环境下，坠积性肺炎常见的MDRO为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，抗生素使用时间长、抗生素使用数量超过3种、侵袭性操作、慢性肺部感染等是这类患者MDRO感染的危险因素〔1,3～5〕。但对于医养结合机构内长期卧床坠积性肺炎患者MDRO病原菌分布及感染危险因素的临床研究尚未见报道。本研究旨在分析山东大学第二医院南部院区(济南善德养老院)老年医学科收治老年患者坠积性肺炎MDRO的病原菌分布及感染的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年5月至2019年11月在山东大学第二医院南部院区老年医学科住院治疗的老年坠积性肺炎患者80例。纳入标准：①年龄≥65岁；②痰液标本质量合格；③卧床时间≥3个月；④胸部CT示坠积性肺炎改变〔2〕。排除标准：①痰液标本培养阴性；②长期服用激素、免疫抑制剂等药物；③患恶性肿瘤者；④院外MDRO感染或长期MDRO定植；⑤合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等慢性肺部疾病。依据是否出现MDRO感染〔6〕分为MDRO组39例和非MDRO组41例。

1.2标本采集 对于自主咳痰能力差或不能自主咳痰且未建立人工气道的患者，应戴无菌手套取一次性无菌专用吸痰管，一头经口腔或经鼻腔缓慢插入气管致隆突(叶支气管)水平，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液；对于已经建立人工气道(如气管切开)者，应戴无菌手套取一次性无菌专用吸痰管，一头经气切处缓慢插入气管致隆突(叶支气管)水平，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。收集到标本立即送检进行细菌培养鉴定及药敏试验。

1.3收集资料 收集符合纳入标准患者的年龄、性别、卧床时间、近期ICU入住史、住院时间、是否耐受坐轮椅、是否合并心脑血管疾病、是否合并糖尿病、吸烟史、血清白蛋白水平、血红蛋白浓度、血淋巴细胞数目、抗生素使用时间、抗生素使用数量、是否服用中药、生存期、痰细菌鉴定结果等数据资料。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验及多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组年龄、性别、卧床时间、是否耐受坐轮椅、是否合并心脑血管疾病、是否合并糖尿病、吸烟史、血红蛋白浓度、血淋巴细胞数目、是否服用中药差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组近期ICU入住史、住院时间、血清白蛋白水平、抗生素使用时间、抗生素使用数量差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床和人口统计特征比较

2.2两组痰标本的病原菌学分布 MDRO组痰标本共计分离出41株MDRO，其中鲍曼不动杆菌43.9%(18/41)、铜绿假单胞菌34.1%(14/41)、肺炎克雷伯杆菌9.8%(4/41)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌7.3%(3/41)、黏质沙雷菌4.9%(2/41)；非MDRO组共计分离出43株病原菌，其中铜绿假单胞菌60.5%(26/43)、金黄色葡萄球菌11.6%(5/43)、嗜麦芽黄单胞菌9.3%(4/43)、大肠埃希菌4.7%(2/43)、奇异变形杆菌2.3%(1/43)、肺炎克雷伯菌2.3%(1/43)及其他9.2%(4/43)。两组痰培养病原菌均以革兰阴性杆菌为主。

2.3MDRO感染的危险因素分析 将单因素分析中有意义的变量代入多因素二元Logistic回归分析模型，结果显示，大量的抗菌药物使用是发生MDRO感染的独立危险因素(P<0.001)；而高血清白蛋白水平是发生MDRO感染的独立保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 MDRO感染的多因素二元Logistic回归分析

3 讨 论

坠积性肺炎是长期卧床失能、半失能老年患者的最常见并发症，而长期卧床老年患者呼吸功能减退，呼吸运动减弱，支气管纤毛运动不力，气道内痰液排出困难，气道易梗阻，从而发生细菌繁殖〔7〕。而由于老年患者多数基础疾病多、免疫功能低下，容易反复发生肺部感染，一旦发生后抗生素使用时间长、联合使用抗生素多见，因此容易发生MDRO感染。MDRO感染可引起血小板减少、肝功能异常、贫血、凝血功能障碍、代谢性酸中毒、应激性溃疡等情况，且由于抗生素对MDRO的疗效差，易出现呼吸衰竭、脓毒血症等严重并发症，最终导致高死亡率，给患者家庭带来较重的经济负担〔4,8〕。有研究显示，口腔护理、雾化吸入排痰是坠积性肺炎患者发生MDRO感染的保护性因素〔1〕。

本研究显示老年坠积性肺炎MDRO感染的常见病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、黏质沙雷菌，位居前两位的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌与国内的综合医院环境内常见MDRO感染一致，但位居其后的病原菌分布有所不同〔4,5〕。老年坠积性肺炎患者多数自主咳痰能力差，病程长，大多需要联合使用多种抗生素，而广谱抗菌药物的应用使敏感菌被杀灭，耐药菌迅速繁殖而成为优势菌，容易出现多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的感染〔9～11〕。

血清白蛋白有多种重要生理功能，如维持胶体渗透压，作为难溶性小分子有机物、金属离子和药物的转运体，结合游离氧自由基发挥抗氧化功能等。有研究显示应激创伤情况下血清白蛋白水平与炎症因子呈负相关〔12〕，而低蛋白血症可导致机体整体免疫力降低，并引起肺组织水肿导致局部免疫力低下，降低局部黏膜屏障作用〔5,13〕。抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，但老年坠积性肺炎患者由于病情易反复，病程中往往需要接受多种抗生素治疗，这种情况下如何减少MDRO感染是临床治疗的棘手问题。根据本研究结果，老年坠积性肺炎患者一旦发生急性细菌性肺炎，及时采取加强肠内营养、合理静脉输注人血白蛋白等措施提高血清白蛋白水平，可能有助于增强机体免疫力并提高抗菌药物治疗效果，进而减少MDRO的感染。同时，应该积极启动经验治疗，并据药敏及时调整有针对性、相对窄谱的抗菌药物，以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO的产生〔14,15〕。

总之，长期卧床老年坠积性肺炎患者感染MDRO有多种危险因素，但与敏感菌感染坠积性肺炎患者相比，低血清白蛋白水平、大量的抗菌药物使用是发生多重耐药菌感染的独立危险因素。临床采取合理使用抗生素、加强营养支持、加强排痰等综合预防措施可减少老年坠积性肺炎患者MDRO感染，减轻患者家庭经济负担，改善患者预后。