MRI动态增强联合DWI筛查老年胃癌淋巴结转移

张静 齐玲俊 王辉

(1乌鲁木齐市友谊医院放射科，新疆 乌鲁木齐 830049；2新疆维吾尔自治区人民医院放射科)

胃癌是常见的恶性肿瘤，根治术是主要治疗手段，同时结合靶向治疗、放射治疗、化疗等新技术的应用提高了治疗效果〔1〕。胃癌治疗方案的合理制定需以准确临床诊断结果作为基础，并尽早准确诊断胃癌分期、病理类型、是否存在转移等〔2〕。淋巴结转移是胃癌主要转移方式，胃癌患者是否伴有淋巴结转移与其生存质量及预后息息相关〔3〕。故早期准确判断胃癌患者是否伴淋巴结转移尤为关键。临床实际工作中，判断胃癌患者是否伴淋巴结转移多采用影像学检查的手段，包括计算机断层扫描(CT)扫描、超声、磁共振成像(MRI)等，其中超声内镜检查属于有创操作，患者接受度较差；MRI和CT均属于无创技术，但CT技术对软组织分辨率低下，尤其是对于直径不足0.5 cm的淋巴结扫描准确度偏低；MRI灵敏度较高，可用于腋窝、头颈等多处淋巴结转移的筛查，但目前该技术在胃癌淋巴结转移中的应用并不多见〔4,5〕。本研究主要观察老年胃癌患者淋巴结转移的MRI动态增强表现与弥散加权成像(DWI)筛查结果，旨在探讨MRI动态增强联合DWI筛查老年胃癌淋巴结转移的价值。

1 资料与方法

1.1纳入对象 回顾分析2017年10月至2019年10月经手术病理确诊的60例老年胃癌患者，病历资料完整、年龄≥60岁、入组影像学检查结果资料完整、均经病理学诊断证实、患者均为首次发病、术前均未接受放射治疗或化疗、均知情同意。排除合并其他恶性肿瘤疾病的患者、合并其他重要脏器衰竭的患者、心脏瓣膜置换术或既往有心脏起搏器安装的患者、伴动脉瘤的患者。男39例，女21例；年龄60～80岁，平均(71.02±5.51)岁；病灶部位：胃窦癌30例，胃体癌19例，贲门癌11例。

1.2分组 将术后病理证实的发生淋巴结转移的纳入转移组，其他未发生淋巴结转移的作为未转移组。转移组21例中男14例，女7例；年龄60～80岁，平均(71.12±5.49)岁；病灶部位：胃窦癌11例，胃体癌7例，贲门癌3例。未转移组男25例，女14例；年龄60～79岁，平均(70.96±5.69)岁；病灶部位：胃窦癌19例，胃体癌12例，贲门癌8例。转移组与未转移组的性别、年龄、病灶部位差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3检查方法 检查仪器为荷兰飞利浦公司提供的1.5T超导磁共振设备，造影剂由德国拜耳医药保健有限公司广州分公司生产提供，钆喷酸葡胺注射液(马根维显)，经回波平面成像序列(EPI)-DWI实施MRI扩散成像，层厚：5 mm，层间距：1.5 mm，矩阵：128×256，轴位成像。TE：84 ms，TR：2500 ms，扩散敏感因子b=400、800 s/mm2。于病灶最大层面测量信号强度值，并计算表观扩散系数(ADC)值，ADC=(ln〔S1/S2〕)/(b2-b1)〔6〕。由两名影像科有资深工作经验的医师共同判断结果，在确定目标淋巴结之后，测量各个淋巴结的短径、长径及ADC，取3次测量均值作为最终结果。比较转移与未转移患者的ADC值，并采用受试者工作特征(ROC)曲线检验ADC值诊断胃癌淋巴结转移的最佳截断值，得到阳性结果后，将该结果与手术病理结果进行比较，得到影像学手段诊断老年胃癌患者淋巴结患者的价值。同时描述病灶形态、内部强化方式、分布等，比较转移组与未转移组的MRI动态增强扫描表现及最大增强斜率(MSI)值。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行正态分布检验，t检验，Mann-WhitneyU秩和检验，Kappa检验。

2 结 果

2.1转移组MRI动态增强表现 转移组术前接受MRI动态增强扫描，病灶平均直径为(18.71±7.11)mm；多呈不规则形状，多检出毛刺征，病灶增强早期呈现出不均匀快速强化，少部分可见集簇状强化，多为肿块样病变。

2.2两组MRI动态增强扫描与DWI检查的主要参数比较 转移组MSI值低于未转移组，当扩散敏感因子b分别为400、800 s/mm2时，转移组ADC值均低于未转移组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组MRI动态增强扫描与DWI检查的主要参数比较〔M(Q25，Q75)〕

2.3MSI、ADC预测老年胃癌患者淋巴结转移效能的ROC曲线检验结果 将MSI与不同b值下ADC值作为检验变量，将老年胃癌患者发生淋巴结转移作为状态变量，绘制ROC曲线显示，MSI对应的ROC曲线下面积(AUC)为0.886，b值分别为400、800 s/mm2对应的ADC相应的AUC分别为0.770、0.952，均>0.7，诊断效能高。各参数对应的最佳阈值分别为：230.15、1.20、1.12。见图1。

图1 MSI、ADC预测老年胃癌患者淋巴结转移效能的ROC曲线

2.4MRI动态增强、DWI单独联合筛查老年胃癌患者淋巴结转移的效能分析 MRI动态增强筛查与金标准一致性Kappa值为0.634，特异度、灵敏度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为87.18%(34/39)、76.19%(16/21)、83.33%(50/60)、76.19%(16/21)、87.18%(34/39)；DWI筛查与金标准一致性Kappa值为0.746，特异度、灵敏度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为89.74%(35/39)、85.71%(18/21)、88.33%(53/60)、81.82%(18/22)、92.11%(35/38)；联合筛查与金标准一致性Kappa值为0.757，特异度、灵敏度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为84.62%(33/39)、95.24%(20/21)、88.33%(53/60)、76.92%(20/26)、97.06%(33/34)。联合诊断的灵敏度、准确度、阴性预测值高于二者单独使用，且与金标准的一致性指数Kappa值为0.757，与金标准一致性最好。

3 讨 论

研究显示，胃癌患者是否伴淋巴结转移对其预后有直接影响，同时淋巴结转移也是决定治疗方案的关键因素〔7，8〕。胃癌的转移表现出明显的侵袭性，患者胃腔周围淋巴结血管异常丰富，原发肿瘤细胞可能会经血管引流累及远处淋巴结，超出70%的肿瘤转移方式是经淋巴结发生转移，但因为胃组织周围的淋巴结位置多隐蔽，且体积偏小，故经活检或初诊检出难度大〔9，10〕。

目前，对于恶性肿瘤患者是否发生淋巴结转移及淋巴结转移的程度，国际上通用TNM分期中的N分期作为标准，N0代表无转移，N1～N3则代表淋巴结转移不同程度，但这种方法多用于淋巴结清扫术后或开腹探查，属于有创性操作〔11〕。临床上现今主要用于胃癌术前淋巴结转移筛查的方法仍以影像学技术为主，包括CT检查、超声内镜检查及MRI检查等，其中超声内镜检查可经超声波检查黏膜病变的情况及淋巴结是否有侵犯发生来判断淋巴结的转移，但其缺点是属于有创操作，患者接受度不高〔12〕；其他CT与MRI均为无创检查，应用较超声内镜相对广泛，各有其优势与不足，且以MRI的应用价值更受认可〔13〕。与超声内镜比较，MRI具有的优势是能够多方位且多序列的成像，对软组织定位有较高的分辨率，新一代MRI仪的应用不仅提高了扫描速度，还提高了图像的分辨率，尤其是MRI动态增强扫描的应用价值备受认可，且该技术并不会为患者带来辐射，相对安全〔14〕。本研究结果显示，MSI是MRI动脉增强扫描得到的主要参数，主要代表了微循环血流量，随着微循环血流量的降低，恶性肿瘤浸润程度严重〔15〕。需要注意的是MRI动态增强扫描极易受对比剂、磁共振信号等因素影响，可能有假阳性或假阴性结果发生。

MRI DWI较动态增强扫描用于组织内结构探查的敏感性更高，其原理主要是经观察病灶信号强度，并结合ADC值来评估组织内水分子扩散状态，可用于多处淋巴结转移的判断〔16〕。MRI的DWI技术诊断淋巴结转移多以ADC值来体现，但随着b值的改变，也会对诊断的敏感性产生影响〔17〕。研究发现，随着b值增加，MRI DWI权重增加，组织间的对比也有所增加，可以提高诊断的敏感性〔18〕。但因为腹部呼吸产生的伪影可能会影响到成像质量，故该技术一直较少用于腹部恶性肿瘤淋巴结转移的检测。但随着近几年成像技术发展，目前该技术在腹部肿瘤淋巴结诊断中也逐渐被使用。本研究结果提示MRI动态增强联合DWI筛查老年胃癌淋巴结转移更具价值。但因目前临床上相关的研究较少见，本次研究所得结果尚无较多循证证据支持，加之纳入样本量较少，结果的真实性尚待检验，故还需进一步展开大样本、长时间的研究加以验证。

综上，MRI动态增强联合DWI筛查老年胃癌淋巴结转移准确度、灵敏度更高，与手术病理结果的一致性更好，更具诊断价值。