单孔与多孔胸腔镜肺叶切除术患者康复质量的队列研究*

王雅琴，秦芹，张丽平，廖佳，刘晓琴，李强

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 胸外科中心二病区

肺癌是发病率和死亡率均居全球第1的恶性肿瘤[1]，2019年美国肺癌造成的死亡率比乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和脑癌的总和还要高[2]；国内肺癌的发病率居男性首位、女性第2位，五年生存率仅16.1%[3]；肺癌带来的沉重疾病负担推进着各类专业人员不断探索有效的防治措施。随着快速康复外科和微创技术的发展，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)已成为治疗早期肺癌的首选方式。在手术方式上，早期以多孔胸腔镜手术(multiple-portal VATS，M-VATS)为主；近些年，单孔胸腔镜(uniportal VATS，U-VATS)肺叶切除术开展数量不断增加[4]。有研究表明U-VATS可以降低患者术后疼痛、缩短住院时间，符合加速快速康复外科的理念，但是U-VATS推广开展的时间尚短，患者术后、尤其是居家康复期恢复如何还未见相关报道[5-7]。本研究主要目的是通过设计前瞻性队列试验，比较U-VATS和M-VATS两种不同手术方式下患者的术后康复质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年3月至5月，将我科行肺叶切除术的107名患者，按照手术方式分为单孔组46例和多孔组61例。纳入标准：1)年龄≥18岁；2)术前拟诊肺癌且拟行肺叶切除术的初治患者；3)有基本的阅读理解能力，能够使用微信独立完成问卷的填写。排除标准：1)合并有慢性阻塞性肺气肿、肾功能不全等慢性疾病；2)术前有放化疗史；3)术中改变手术方式者；4)拒绝参加本研究者。剔除标准：1)患者入住ICU≥2次；2)患者二次手术；3)患者术中冰冻结果为良性肿瘤。最终，单孔组有43例有效数据，多孔组有59例，有效率分别为93.48%和96.72%；单孔组剔除的原因是良性肿瘤(1例)和失访(2例)，多孔组剔除的原因是良性肿瘤(1例)和失访(1例)。本研究中主刀医生的手术能力经过医院评定，均具备四级手术能力。一般资料：单孔组男18人、女25人，平均年龄(60.19±10.19)岁，最大81岁，最小36岁，平均体质指数(body mass index,BMI)23.19±2.72，术中平均出血量(56.74±32.57)mL，平均手术时间(126.86±45.17)min，文化程度以初中及以下为主(58.1%)，居住地以城市为主(65.1%)，53.5%无合并症，32.5%手术切除范围为右肺上叶，95.4%术后病理为腺癌；多孔组男36人、女23人，平均年龄(57.81±9.43)岁，最大73岁，最小26岁，平均BMI 23.19±2.82，术中平均出血量(102.03±88.41)mL，平均手术时间(143.14±50.35)min，文化程度以初中及以下为主(57.6%)，居住地以城市为主(69.5%)，62.7%无合并症，32.2%手术切除范围为右肺上叶，79.7%术后病理为腺癌。本研究合并症是指患者术前患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

1.2 研究方法

本研究主要是在个案管理师的主导下进行的。个案管理师是医护合作的枢纽，针对个案的疾病特性、个别需求，通过沟通、协调与资源整合，为个案提供照护服务，确保诊疗的完整性。其作为医患之间的桥梁，能主动、及时、客观地反映患者状态，使得患者有话可说、医生工作效率提高；作为护患之间的桥梁，可以通过指导责任护士工作，对患者进行个体化护理；作为医护之间的桥梁，可以对问题进行汇总，提高沟通效率。研究数据的采集流程包括患者入院时个案管理师介入和双方建立关系并采集基本信息；住院期间每日追踪评估，对符合纳入标准的研究对象说明本项研究的目的、取得同意并记录术后24小时疼痛评分；出院前通过微信平台建立关系，再次向研究对象说明研究方案及使用方法，患者出院一周和一月时推送问卷链接，患者填写并提交；出院一月时通过微信或电话了解患者出院30天内是否发生非计划性再次入院。

表1 两组一般资料分布对比表

1.3 研究工具

本研究采用问卷调查。一般资料包括性别、年龄、BMI、学历、人均家庭月收入、居住地类型、合并症、手术时间、术中出血量、肺叶切除部位及病理类型等。疼痛采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)是一种数字直观的评估方法，采用0～10分表示不同程度的疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，数值越大代表疼痛程度越高[8]。医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑，所有条目均记为0～3分，0～7分属于无症状，8～10属于可疑，11～21分为有焦虑或抑郁症状，中文版的焦虑和抑郁亚量表的重测信度分别为0.92和0.84[9]。患者自理能力测评采用的是Barthel指数评定量表(Barthel index，BI)，BI是对患者日常生活中一系列独立行为的测量，可以反映患者日常生活活动的功能状态，根据总分(0～100分)，患者的自理能力可以分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖4个等级[10]。此外，由研究者统计患者术后胸腔引流管留置时间、并发症发生率、住院天数及出院30天内是否有非计划性再次入院，其中，并发症是指患者术后出现了皮下积气、胸腔引流管漏气、声嘶、乳糜胸等。

1.4 评价指标

①生理康复指标：胸腔引流管留置时间、术后住院天数、并发症发生率、出院30天非计划性再入院率及NRS评分(术后24 h、出院一周及一月)；②情绪与功能康复指标：抑郁、焦虑及自理能力，患者出院1周及1月时测量。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术后生理康复指标的比较

单孔组胸腔引流管留置时间低于多孔组(3.40±1.20vs4.54±2.7)、术后住院时间低于多孔组(4.14±1.21vs6.95±2.36)，差异有统计学意义；单孔组术后并发症发生率(2.33%)低于多孔组(10.17%)，出院30天非计划性再入院率(0%)低于多孔组(6.78%)，但差异均无统计学意义(表2)。术后疼痛统计结果显示，时间因素、分组因素及二者交互作用均对疼痛的变化有影响，差异有统计学意义；单孔组疼痛程度低于多孔组，且两组患者疼痛均会随着术后时间逐渐减轻，但单孔组下降时间更早，评分更低(表3)。

表2 两组患者术后疾病相关康复指标对比情况

表3 两组患者术后疼痛变化情况的对比情况

2.2 两组术后情绪与功能康复指标比较

在抑郁症状方面，出院1周时，单孔组平均值为(6.28±1.52)分，最高11分，最低2分；多孔组平均值为(6.37±1.45)分，最高13分，最低2分；出院1月时，单孔组平均值为(6.16±1.38)分，最高10分，最低2分；多孔组平均值为(6.25±1.62)分，最高13分，最低2分。统计结果显示，时间因素、分组因素及二者交互作用均对抑郁的变化没有影响，差异无统计学意义；两组患者抑郁差异无统计学意义，不会随着时间和手术方式而发生变化。在焦虑方面，出院1周时，单孔组平均值为(7.35±1.77)分，最高14分，最低3分；多孔组平均值为(6.97±1.62)分，最高15分，最低2分；出院1月时，单孔组平均值为(7.21±1.74)分，最高13分，最低3分；多孔组平均值为(6.86±1.72)分，最高15分，最低2分。统计结果显示，时间因素、分组因素及二者交互作用均对焦虑的变化没有影响，差异无统计学意义；两组患者焦虑差异无统计学意义，不会随着时间和手术方式而发生变化。在自理能力方面，出院1周时，单孔组平均值为(98.49±2.99)分，最高100分，最低90分；多孔组平均值为(98.31±4.11)分，最高100分，最低85分；出院1月时，单孔组平均值为(99.30±1.75)分，最高100分，最低95分；多孔组平均值为(99.24±2.04)分，最高100分，最低90分。统计结果显示，时间因素对自理能力的变化有影响，差异有统计学意义；分组因素及二者交互作用对自理能力的变化没有影响，差异无统计学意义；两组患者自理能力差异无统计学意义，自理能力会随着术后时间提高且不受手术方式的影响(表4)。

表4 两组患者术后情绪与功能康复指标的对比情况

3 讨 论

3.1 单孔腔镜可改善肺癌患者术后疼痛评分，降低住院时间，不增加不良事件发生率

本研究结果显示在生理康复指标方面，U-VATS组患者在引流管留置时间、术后住院时间、疼痛评分等指标上优于M-VATS组患者；术后并发症、30天内非计划性再入院等不良事件发生率差异无统计学意义，提示U-VATS组患者早期生理康复优于M-VATS组，有利于肺癌患者术后早期康复。从手术技术层面分析，U-VATS对疼痛影响的原因，不仅是手术切口数量减少，更重要的是切口设计。M-VATS往往选择后腋窝切线，后背有多层肌肉、血液供应丰富、肋间狭窄且有丰富的神经分布，术后容易出血，疼痛明显[11]；U-VATS切口常选在腋中前线，前侧胸壁肌肉层少，往往只有肋间肌，肋间隙宽且血管、神经少，疼痛程度低[12]。卢开进等[13]的研究显示，U-VATS患者术后疼痛应激指标SP、PGE2、NE、Cor的含量及疼痛程度低于M-VATS患者，这与本研究及杨懿等[14]做的系统评价结果一致。此外，U-VATS患者术后胸腔引流管常规留置一根，留置时间短、给患者造成的创伤小[15]，加之疼痛强度降低，患者更加愿意配合护士进行深呼吸训练、咳嗽咳痰、下床行走等康复措施。同时，U-VATS患者术后耐受性好，护士术后康复指导的时间也会提前，因此降低了术后住院时间。M-VATS和U-VATS两组患者疼痛强度均随术后时间逐渐减轻，且U-VATS组下降更快、程度更低，可见U-VATS帮助患者获益颇多。术后并发症发生率及出院后30天非计划再入院率是临床上常用于评价手术效果的指标，本研究中两种手术方式具有等效性，说明通过不断的学习和改进，U-VATS并不会增加患者术后不良事件的发生率。

3.2 单孔腔镜手术方式的改变，不会降低患者的心理压力、提高自理能力

本研究结果显示，虽然U-VATS组患者早期生理康复指标优于M-VATS组，但两组患者在出院后一周和一月的焦虑抑郁评分、自理能力差异均无统计学意义。恶性肿瘤对患者而言，是生活中的一件负性事件，并不会因为手术方式而发生改变。肺癌患者心理问题比其它恶性肿瘤要严重[16]，有研究显示63.75%的肺癌患者有明显的心理困扰[17]， 术前干扰患者最甚的症状也是情绪，比例高达41.5%[18]，Maguire等[19]通过系统评价得出情绪是肺癌患者的支持性需求之一。本研究主要关注肺癌患者出院后一周及一月时的焦虑和抑郁情况，结果显示不同时间点两组患者均存在一定比例的症状，肺癌患者的情绪不会随着技术的改进及术后时间的增加而得到改善。可见，肺癌患者情绪管理是延续性护理的难点，传统居家护理对这方面的关注很少。系统康复护理措施对改善喉癌患者围手术期心理状态是可行有效的[20]，但是否适用于肺癌患者，需要进一步的干预研究来验证。在自理能力方面，随着时间的变化患者的自理能力可以得到改善，且时间因素不会随着手术方式的不同而发生变化，出院后患者的延续性护理需求就成为了我们进一步关注的重点。有研究者通过质性研究表明，患者渴望回归到正常的生活并且努力开展新的生活，如怎样完成家务[19,21]。

总之，与M-VATS相比，U-VATS可以减少患者的损伤，降低患者术后疼痛及胸腔引流管的留置时间，同时又不会增加并发症发生率及出院后30天非计划再入院率，是值得推广的一种手术方式；两组患者出院后抑郁、焦虑差异无统计学意义，且不会随着时间出现明显变化，自理能力随着时间可以改善，但是不会受手术方式的影响，提示我们需要进一步探索制定干预方案，为患者提供延续性护理，促进患者早日回归正常生活。

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doi:10.1097/NCC.0000000000000837.

doi:10.7507/1007-4848.201908057.