静动脉二氧化碳分压差对感染性休克液体复苏的指导作用分析

钟振强，赵文超

（深圳市宝安区松岗人民医院，广东 深圳 518105）

感染性休克在临床较为常见，可影响机体灌注，造成代谢紊乱、组织细胞缺氧缺血等，严重者甚至可出现多器官功能衰竭[1-2]。目前，临床治疗感染性休克的关键为早期目标导向的液体复苏（EGDT）。但是，治疗过程中，患者EGDT虽然已达到目标，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，却仍有证据显示机体组织存在血流动力学异常、血流紊乱、低氧代谢等现象[3]。静动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）为临床常用的液体复苏治疗辅助参数，近年来逐渐用于感染性休克患者液体复苏。本研究将Pcv-aCO2用于感染性休克患者液体复苏，旨在进一步探讨其指导作用。

1 资料与方法

1.1 资料

抽取2018年3月至2019年5月收治的88例行液体复苏治疗的感染性休克患者，按照Pcv-aCO2监测与否分为研究组与参照组，每组44例。研究组，男性24例，女性20例；年龄35～78岁，平均（53.75±3.14）岁；肺部感染 19例，尿路感染 10例，腹腔感染10例，其他5例。参照组，男性25例，女性19例，年龄33～79岁，平均（53.69±3.18）岁；肺部感染 20例，尿路感染11例，腹腔感染9例，其他4例。两组患者一般资料比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合感染性休克诊断标准，经液体复苏治疗1 h后，仍出现平均动脉压（MAP）＜60 mmHg、收缩压＜90 mmHg现象，或收缩压下降＞40 mmHg，伴意识障碍、少尿等器官组织低灌注表现；患者或家属知情，并签署知情同意书。

排除标准：不可逆临终状态，或预测24 h内死亡者；合并心源性休克、急性心肌梗死者；有血液透析史者；合并严重内脏损伤且未行手术治疗者；临床资料不完整者；治疗6 h未达到预设目标者；妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

参照组治疗6 h达到以下目标：ScvO2≥70%、MAP为65～90 mmHg、尿量≥0.5 ml/（kg·h）、CVP为8～12 mmHg。CVP＜8 mmHg时，继续实施液体复苏治疗直到达标；CVP为8～12 mmHg时，对MAP＜65 mmHg者给予针对性补液，对MAP≥65 mmHg者行限制性液体复苏；若CVP＞12 mmHg，应严格限制补液量及输注速度，对MAP＜65 mmHg者适当给予去甲肾上腺素，按照患者实际情况调整复苏方案。

以参照组治疗方案为基础，研究组实施Pcv-aCO2＜6 mmHg治疗6 h。在Pcv-aCO2＜6 mmHg时，CVP为8～12 mmHg者，维持液体基础量；CVP＜8 mmHg者给予托拉塞米，初始剂量为5 mg/d，之后根据治疗效果调整剂量，每日剂量不超过100 mg；CVP＞12 mmHg者，限制液体量，并给予利尿剂。当Pcv-a-CO2≥6 mmHg时，CVP≤12 mmHg者行液体复苏治疗；CVP＞12 mmHg者，则限制液体量，同时给予多巴酚丁胺治疗，若患者收缩压＜80 mmHg，则应用血管活性药。

1.4 观察指标

对两组治疗前后CVP、ScvO2、心脏指数（CI）进行比较，记录两组液体平衡量、机械通气时间、ICU住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床指标差异

治疗前，两组 CVP、ScvO2、CI比较差异无显著性（P＞0.05）；治疗后，研究组上述指标均高于参照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后临床指标比较（±s）

表1 两组治疗前后临床指标比较（±s）

组别CVP（mmHg）ScvO2（%）CI[L/（min·m2）]治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=44）参照组（n=44）t值P值3.5±1.7 3.6±1.8 0.268 0.789 12.1±1.2 10.1±0.8 9.199 0.000 51.3±2.6 41.5±2.7 17.343 0.000 85.1±3.4 73.2±2.9 17.664 0.000 4.2±0.7 4.1±0.8 0.624 0.534 5.4±0.5 4.7±0.4 7.252 0.000

2.2 两组液体平衡量、机械通气时间及ICU住院时间比较

研究组液体平衡量明显少于参照组，机械通气时间、ICU住院时间明显短于参照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组液体平衡量、机械通气及ICU住院时间比较（±s）

表2 两组液体平衡量、机械通气及ICU住院时间比较（±s）

组别 液体平衡量（L）2.3±0.5 3.2±0.9 5.799 0.000研究组（n=44）参照组（n=44）t值P值机械通气时间（d）11.3±1.8 15.2±2.3 8.858 0.054 ICU住院时间（d）9.1±0.8 13.8±1.9 15.123 0.000

3 讨论

3.1 CVP对感染性休克患者液体复苏的指导效果

通过监测CVP对感染性休克患者血流动力学变化进行观察在临床应用较为广泛。临床上普遍认为CVP可评价液体复苏效果，为判断感染性休克液体复苏成功与否的重要标志之一[4]。但近年来有学者认为，CVP可受心率、正压通气、肺静脉压力等因素影响，导致准确性较低，难以对血管内容量、输液反应性进行评估[5]。亦有研究表示，ScvO2下降不一定为组织灌注不佳所致，可能与心排血量下降相关，对感染性休克患者实施液体复苏治疗，即便ScvO2＞70%，仍有部分患者存在血流紊乱、低氧代谢等现象，严重者甚至因多器官衰竭而死亡[6]。

3.2 Pcv-aCO2对感染性休克患者液体复苏的指导作用

程书立等[7]研究认为，Pcv-aCO2升高为感染性休克患者早期复苏不充分的重要指标，可对患者组织灌注、循环血流量等进行动态评价。Pcv-aCO2升高提示组织缺氧后心输出量不足以补偿，毛细血管再灌注不足，难以将生成的CO2清除[8]。本次研究结果显示，研究组CVP恢复情况明显好于参照组，从血流动力学方面肯定了Pcv-aCO2对感染性休克患者液体复苏的指导作用。ScvO2为感染性休克患者行液体复苏治疗的指导性目标，可反映全身代谢状况，当机体尿量、心率、CVP、血压等指标均在正常范围时，ScvO2含量下降为患者组织灌注不足的临床表现[9]。唐慧京等[10]研究显示，A组患者治疗12 h时ScvO2明显高于B组。本次研究结果显示，研究组治疗后ScvO2为（85.1±3.4）%，明显高于参照组的（73.2±2.9）%，与唐慧京的研究结果基本一致。提示监测Pcv-aCO2可为液体复苏提供指导，有利于改善组织缺氧缺血状态，减轻心脏负荷，提高CI值，改善组织灌注[11]。通过监测Pcv-aCO2指导液体复苏，可明显缩短机械通气时间及ICU住院时间，降低液体平衡量，与王滨等[12]的研究结果基本一致。

综上所述，Pcv-aCO2可作为复苏效果的评价指标，监测Pcv-aCO2有利于降低液体平衡量，缩短机械通气时间及ICU住院时间，值得应用。