“5+3”模式下医学专业型硕士研究生培养现状调查研究

罗海燕 ，邓立普 *，刘爱忠 ，曾 国 ，阳学风

（1.南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421002；2.中南大学湘雅公共卫生学院，湖南 长沙 410000；3.南华大学衡阳医学院，湖南 衡阳 421001）

随着教育部等部门2013年《关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知》和2014年《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》的下发，我国高校开展临床医学专业硕士（以下简称临床专硕）研究生“5+3”模式试点，即临床专硕研究生培养与住院医师规范化培训（以下简称住培）并轨。2015年国务院学位委员会下发《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导方案的通知》，标志着临床专硕研究生“5+3”模式在我国开始全面实施。北京、上海等地区较早开展试点[1-2]，目前已经取得一定成效，而“5+3”模式在全国各地的发展并不均衡。本研究通过对我国中部地区某大学3家附属医院“5+3”模式下临床专硕研究生培养现状进行调查分析，发现现阶段临床专硕研究生培养存在的不足，提出建议，以提升住培质量，促进各地区住院医师规范化培训的“同质化”，完善“5+3”模式。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我国中部地区某大学3所直属型附属医院接受“5+3”模式培养的2014～2016级全部临床医学专业学位硕士研究生为调查对象。共发放问卷518份，回收问卷470份，回收率为90.73%，其中有效问卷433份，问卷有效率为92.13%。

1.2 方法

在查阅国内外相关文献，参考有关政策文件，咨询相关专家学者的基础上，自行设计“住院医师规范化培训现状调查问卷”，问卷内容包括说明、调查对象基本信息、临床实践及科研能力培养3个部分。

1.3 统计分析

利用Excel 2010进行数据录入和图形绘制。定量资料用平均数±标准差表示，定性资料用百分比表示。以统计软件SPSS 23.0进行数据统计描述和临床轮转效果多因素logistics回归分析。统计分析采用双侧检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 基本信息

本调查的433名研究生中，男性199人，女性234人，平均年龄（25.65±1.70）岁，其中288人已通过执业医师资格考试。

2.2 临床实践情况

2.2.1 临床实践及出科考核情况 研究生参与管理病人、带教实习生，完成临床操作，见表1。

表1 临床实践情况

2.2.2 研究生导师指导情况 培养方案中规定研究生导师同时兼任研究生的住院医师规范化培训指导教师，负责指导和督促研究生开展临床工作，导师指导研究生情况见表2。

表2 导师指导研究生情况

2.2.3 临床科室轮转情况 培训基地按照国家住培及大学研究生培养方案和要求，进行理论传授及技能训练，让研究生接受临床科室轮转及各科出科考核。轮转科室以临床能力训练二级学科范围内的各专科为主，兼顾相关科室。研究生对临床科室轮转的认知见表3。

表3 研究生对临床科室轮转的认知

2.2.4 临床能力提高情况 本研究中，临床能力体现在临床基础知识和理论、专业理论、新知识和技术的学习、体格检查、病史采集和病例书写、诊断和鉴别诊断、辅助检查的应用、常见病基本诊治能力、急危重症的处理能力、医患沟通能力和医学英语应用能力共11个方面。大多数研究生认为自己临床能力有一定提高或有很大提高。除医学英语应用能力外的10个条目，90%左右的研究生认为自己有一定提高或有很大提高。分别有34.18%、12.24%、11.55%、10.86%的研究生认为医学英语应用能力、急危重症的处理能力、基础知识和理论、新知识和技术的学习方面能力没有提高或提高不明显，见表4。

表4 临床能力提高情况（%）

2.2.5 临床科室轮转效果影响因素分析 将是否有专人负责教学管理工作、是否严格按照计划进行科室培训等15个与临床科室轮转效果可能相关的变量设为自变量，以临床科室轮转有效性为应变量，临床科室轮转对研究生自身有较小帮助和没有帮助视为临床科室轮转无效，赋值为“0”，有一定帮助、有较大帮助和有极大帮助视为临床科室轮转有效，赋值为“1”。以此进行二元Logistic回归分析，各因素的赋值说明见表5。

变量的选择采用逐步法，设定进入α=0.05，剔除α=0.10。临床轮转效果多因素Logistic回归方程最终纳入是否严格按照计划进行科室培训等4个变量，具体分析结果见表6。

由表6可知，是否严格按照计划进行科室培训、是否有专人负责教学管理工作、上级医师日常指导和考核频率、上级医师带教频率4个指标纳入回归方程且具有统计学意义（P＜0.05），为影响临床科室轮转效果的重要因素，这4项指标越高，专硕研究生认为临床科室轮转对其帮助越大。

表5 临床科室轮转效果的影响因素与赋值说明

表6 临床科室轮转效果的多因素Logistic回归分析结果

2.3 科研能力培养情况（见表7）

表7 研究生科研能力培养情况（%）

3 医学专业型硕士研究生培养现状分析

3.1 临床实践情况

13.63 %的学员表示没有严格按照计划进行轮转培训，主要原因是所轮转科室人员紧张，导致滞留；导师所在科室人员紧张，导致被调用；因自身专业取向，调整轮转科室；通过实验室研究完成毕业论文，从而缩短轮转时间；毕业前找工作等因素导致提前结束临床科室轮转。

临床实践方面，只有46.42%的学员表示轮转期间管理的床位数为6张及以上，67.90%的学员所轮转科室每周开展诊疗性操作1次及以上。临床实践是研究生在住培期间与病患接触、将理论与实践相结合的最佳时机。只有47.81%的学员表示自己所轮转科室每月举办至少3次学术讲座。在带教实习生方面，仅20.79%的学员表示自己轮转期间带教机会很多。科室虽然安排了教学管理人员，但部分履职不到位，教学活动落实情况与国家住培要求有一定差距。

在临床能力方面，学员普遍认为自己有一定或很大提高，但医学英语应用能力、急危重症的处理能力以及基础知识和理论、新知识和技术的学习等方面能力有待提高。

3.2 出科考核缺乏统一标准

国家卫计委制定了《住院医师规范化培训内容与标准》，要求各医院按照各专业细则进行轮转培训。目前，培训内容有了国家标准，但尚未建立规范有效的临床实践能力考核指标体系，考核制度不健全，内容和标准缺乏规范性、科学性[3]。调查发现，46.42%的学员表示其所轮转科室出科前均安排了日常综合测评。58.43%和60.05%的学员表示其所轮转科室出科前均组织了技能与理论考试。部分基地日常考核、出科考核以科室考核为主，考核标准不统一，方式单一，随意性大，过程不严谨，不能客观评价人才培养质量，在一定程度上造成培养出来的学员临床能力不一，很难实现“同质化”培养。

3.3 临床科室轮转效果影响因素

调查显示，37.88%的学员表示临床科室轮转对自己有较大或极大帮助，52.89%的学员表示临床科室轮转对自己有一定帮助，9.24%的学员表示没有或有较小帮助，临床科室轮转对提升学员能力的有效性有待增强，但仍有较大提升空间。

临床轮转效果影响因素经回归分析，有效影响因素有4个，分别为是否严格按照计划进行科室培训、是否有专人负责教学管理工作、上级医师日常指导及考核频率与带教频率，反映现阶段住培管理和教学活动落实工作是临床科室轮转效果的重要影响因素。管理床位数、学术讲座举办频率、临床诊疗操作频率、日常考核与出科考核等与临床轮转密切相关的因素未纳入临床轮转效果的影响因素，考虑与所调查的3个医院均为三级甲等医院及临床教学医院有关。医院教学资源丰富，病人充足，学员管理的床位及操作诊疗基本上能满足教学需要。根据三甲医院管理要求，医院科室业务查房、疑难病例讨论及各类学术讲座等的开展，弥补了规范性教学活动的不足。

3.4 科研能力培养被弱化，临床科研理念有待强化

3个年级的研究生文献综述撰写思路和方法以及病例报告思路和方法的掌握情况均不理想。2014级发表论文的学员约占50%，2015级和2016级大部分学员还没有发表论文。总体来说，学员科研能力偏弱。主要是因为实施“5+3”模式之后，学校集中理论授课时间被压缩为一个月，临床科研相关课程设置得不够系统；学员在临床科室轮转期间工作繁忙，科研时间有限；研究生导师临床科研理念有待转变。

3个年级学员选择或拟通过临床工作研究完成学位论文的比重分别为46.77%、35.40%和35.86%。目前以临床工作研究撰写论文观念尚未普及；临床科研条件不足，相关信息软件尚未配备；临床科研开展困难，难以写出高质量的论文，这些均是导致较大比例的研究生选择通过实验室研究撰写毕业论文的原因。

3.5 导师指导能力有待提高

研究生导师是研究生的直接培养人，导师指导频率直接关系到学员获取知识的多少和能力提高程度。29.79%的研究生表示平均每月接受导师指导次数为一次或无；分别有10.86%和14.55%的学员表示研究生导师对自己的科研与临床工作的帮助很小或没有帮助。究其原因，一是临床导师工作任务重，除了负责研究生培养工作，还要负责医疗工作、行政事务及本科生教学工作；二是部分导师自身科研能力有待提升。

4 建议

4.1 建立科学管理体制

“5+3”模式下研究生培养工作由教育部和国家卫计委共同监管。应加强学院和各级行政管理部门沟通，统一住培质量考核标准，开展联合督导，以规范专业型硕士研究生培养和管理。

建立住培的三级管理体制，即培训基地—专业基地—各专业科室三级管理体制，各级派专人负责，依托培训基地专家团队，同时充分发挥各专业基地住培指导小组的作用，对各专业基地、各科室教学工作给予具体指导和督查。

实现培训基地多部门联动。大多数培训基地的工作一般包括研究生、住培学员、本科实习医师管理工作，对于公共课程教学、基础技能培训、医学实习生岗前培训等工作，可统筹安排，以增强工作的时效性。住培工作与医疗、后勤、人事等部门有交叉，各部门需分工合作，加强协调，以保证整个管理系统的有效运转。

4.2 加强临床实践，提升学员临床能力

临床科室轮转可拓宽学员医学知识的宽度，是提高学员临床能力的重要途径。各专业基地需按照国家《住院医师规范化培训内容和标准》，严格执行临床科室轮转计划。

将研究生培养和住院医师规范化培训进行深度融合，结合临床实践，增加专业相关新知识、新进展讲授，拓展学员学术视野。采用网络信息化教学、专题讲座、集中授课等相结合的方式进行教学[4]。规范小讲课、教学查房、疑难病例讨论、读书报告会等教学活动，培养学员临床思维，不断提高其临床诊疗能力。

同时，让研究生参与医学实习、见习生带教，实现教学相长，使其在提升教学能力的同时，巩固并内化所学理论知识。创建专业基地教学编制，以确保住培导师教学时间，促使其更好地完成教学任务。

4.3 建立和完善临床能力考核体系

临床能力考核是确保研究生培养质量的关键环节。为实现研究生“同质化”培养，需制定统一的住院医师考核标准[5-6]，对专硕研究生临床能力给予综合评定。金玥等通过搭建临床轮转训练智能数字化管理平台，解决了专硕研究生临床轮转、考核、评价等环节的管控难题，为临床能力培养提供了有力保障[5，7]。

4.4 重视临床科研思维和科研能力培养

临床医学专硕研究生不仅需要熟练掌握相关操作技能，还要具备一定的科研能力。目前，“5＋3”模式下专硕研究生科研能力明显不足[8]。导师可通过讲解综述式的前沿知识，引导研究生主动阅读，促进研究生独立思考，培养研究生创新素养[9]。根据国家相关文件精神，鼓励专硕研究生结合临床撰写学位论文，同时可以采取多学科导师联合指导方式，促进科研向临床应用转化[10]；定期举办学术讲座，邀请专家传授经验，建立科研答疑通道，给予学员一对一指导；创造临床科研条件，适当增加科研训练时间，加快临床资料大数据的信息化建设进程；定期组织英文文献交流与读书报告会，提高研究生科研能力及医学英语水平。

4.5 建立双导师制度，提高导师积极性

建立住培双导师制度。李思[11]提出一主多辅导师制，即全程导师和阶段导师相结合，全程导师负责研究生住培期间的管理和指导，包括临床、教学、科研、人文素养、思想及生活等方面，阶段导师负责研究生在各临床科室轮转时段的带教工作。双导师制的实施，能使学员各阶段的培养无缝对接，弥补并轨模式下导师监管难以到位的不足。

提高导师准入门槛，将教学风格严谨、临床经验丰富、带教意识强、学术水平高和科研能力强的教师纳入导师队伍。强化师资培训，增强教师教学意识和能力。定期组织基地导师进行经验交流，鼓励导师申报临床科研课题，不断增强导师临床科研能力。建立导师绩效考核制度，将研究生培养工作与导师职称晋升等挂钩。认真贯彻落实相关政策，根据国家和省级财政拨款，给导师发放教学津贴，开展培训基地年度评选“优秀老师”活动，以激发导师工作热情。

5 结语

“5+3”模式是国家建立的临床医学专业学位研究生教育新型培养模式，是建设高素质、打造“同质化”临床医师队伍的客观要求。对我国中部地区某大学专硕研究生培养现状进行调查，结果显示，临床轮转有效性较强，临床实践活动有待规范，需尽快制定统一的考核标准，加强住培管理，建立双导师制度，重视专硕研究生临床科研能力培养。各地区、各培养基地在专硕研究生培养过程中，只有严格执行国家相关住培方案，不断探索更有效、更适宜临床医学专业的研究生培养和管理方法，才能促进全国临床医学专业学位研究生教育健康发展。