老年住院女性不同部位骨密度与营养状况相关性分析

莫丽亚 杨云龙 谢峥 王传芝 崔妍 吴永华

目前我国已经成为全世界老年人口绝对数最多的国家，60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%),65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%)[1]。而骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种与增龄相关的骨骼疾病，研究表明，2016年中国60岁以上的老年人OP患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%[2]。骨质疏松性骨折是OP的严重后果，危害极大，是老年病人致残和致死的主要原因之一，最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。但OP又是可防可治的，如果早期能应用合适的指标筛选出危险人群，给予相应的干预，可以降低骨质疏松和骨折的发生风险。本研究旨在讨论老年女性住院病人骨量与营养相关实验室指标及身体测量指标的相关性，寻找简便可操作的强相关因素，帮助临床进行预估及干预。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月至2019年4月在我院老年科住院治疗的115例女性病人。纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)住院时间超过48 h；(3)原发性骨质疏松诊断标准依据《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)[3]；(4)病人未经抗骨质疏松药物治疗。排除标准：(1)入院前长期居住养老机构，卧床为主；(2)危 重期或终末期病人，如恶性肿瘤、重度痴呆、完全失能。(3)各种疾病的急性期；(4)接受过双磷酸盐或甲状旁腺激素或雌激素等药物治疗；(5)继发性骨质疏松，如甲状旁腺功能亢进等。

1.2 研究内容及方法

1.2.1 分组情况：采用微型营养评估量表(mini nutritional assessment，MNA) 进行营养筛查，满分30分，MNA评分<17为营养不良；17≤MNA评分≤23.5为有营养不良风险；MNA评分>23.5为营养良好。115例病人中评分>23.5分75例(65.22%)，评分为17～23.5分29例(25.22%),评分<17分11例(9.56%)。将75例营养正常老年住院病人纳入营养正常组，营养不良风险29例和营养不良11例纳入营养异常组。

1.2.2 一般情况调查：在病人入院后48 h内完成老年病人背景资料的收集，包括文化程度、婚姻状况、职业特点、饮食习惯、吸烟、饮酒、骨折病史等。

1.2.3 骨密度(BMD)测定：采用美国Lunar公司生产的DPX-L型双能X线骨密度仪(DEXA)，扫描病人左侧髋部(股骨颈、全髋)及腰椎(L1、L2、L3、L4、L1～4)，记录BMD，将研究对象的BMD值与正常同性别青年人骨峰值进行比较，得出的标准差，为T值。

1.2.4 营养状况评估：计算BMI，测量上臂围(肩峰、尺骨鹰嘴两线中点)、肱三头肌皮褶厚度并计算出上臂肌围、右手握力(Jamar握力计，取坐位，3次，取最大值)，收集前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、Hb、hs-CRP等实验室指标，综合评估病人营养状况。所有实验室指标空腹采集，淋巴细胞计数检测根据流式细胞原理、Hb根据比色法原理采用XE-2100血液分析仪上机测定；白蛋白、前白蛋白、hs-CRP等生化项目根据酶学速率法采用VITROS 5600全自动生化免疫分析仪检测。

2 结果

2.1 2组一般资料及骨质疏松发生率比较 2组骨质疏松发生率差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、文化程度、婚姻状况差异无统计学意义。见表1。

表1 2组一般资料比较(n,%)

2.2 2组营养状况比较 2组在BMI、右手握力、前白蛋白、白蛋白、Hb水平差异有统计学意义(P<0.05)，上臂肌围、淋巴细胞计数、hs-CRP水平差异无统计学意义。见表2。

表2 2组营养状况比较

2.3 2组腰椎、左髋部BMD比较 2组左髋部BMD均较腰椎BMD为低，2组左髋部BMD均值差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 不同部位BMD与营养指标线性回归分析 以腰椎(L1、L2、L3、L4、L1～4)和左髋部(股骨颈、全髋)的BMD为因变量，以营养相关指标(BMI、上臂肌围、握力、白蛋白、Hb)为自变量，建立多个线性回归方程，结果显示，优势手(右手)握力与左髋部BMD呈正相关(P<0.05)，BMI、Hb与腰椎、左髋部BMD呈正相关(P<0.05)。见表4。

表3 2组间腰椎、左髋部BMD比较

表4 老年女性不同部位骨密度与营养指标的多元线性回归系数

3 讨论

关于营养状况与BMD的关系，目前多见于报道的是从膳食角度研究某种食物或营养物质与BMD的关系，如奶制品、蔬果、钙剂、维生素D、磷等[4-7]，而有关老年人BMD与营养状态相关性的研究并不多。本研究着重于讨论老年女性的BMD与营养状态的相关性，并分析多种营养指标对骨健康的影响，指导临床的预防与治疗。MNA是Guigoz 20世纪90年代提出的一种适合老年人的营养评价方法[8-9]，用于评价老年病人发生营养不良的危险，具有操作简便、评分标准可靠等特点。

本研究在利用MNA评价病人综合营养状况基础上，筛查出营养异常40例(占比34.8%),营养异常组骨质疏松诊断率为30.0%，髋部BMD较营养正常组差异有统计学意义。结果与Salminen等[10]报道相似，病人综合营养状况可能是BMD的影响因素。对不同部位BMD与相关营养指标进行多因素分析，发现优势手(右手)握力与髋部BMD呈正相关，BMI、Hb与腰椎、髋部BMD呈正相关，是独立的影响因素。维持适当的体质量、较高的肌肉力量及Hb水平或将有助于老年女性维持各部位更高的BMD，减少骨质疏松及骨折的发生率。

握力反映的是肌肉力量，是推荐用于临床最简单的肌力测量方法，研究表明握力能有效地反映老年人的下肢肌肉功能和下肢活动能力[11]，也是评估营养状况的参数之一。上臂肌围反映的是肌肉的储存和消耗情况[12]，随着年龄的增长，肌肉的质量和力量会逐渐降低，且肌力下降的速度更快。本研究显示，可能是肌肉的力量而非肌肉的质量与BMD有关，并且仅与髋部的BMD相关。可能与肌肉拉升可以将机械负荷传递给骨，刺激骨重建，增加骨量有关。Pasco等[13]认为屈髋肌力和髋外展肌力与髋部BMD呈正相关。

本研究显示BMI、Hb是腰椎、髋部BMD的独立影响因素，这与以往的研究结果相一致[10,14]。肥胖女性较正常及低体质量女性BMD值要高，这可能主要由于脂肪组织的机械压力以及脂肪组织中雄激素转变为雌激素[15]，脂肪组织的脂肪细胞因子可以保护骨的完整性并且影响骨代谢[16]。Hb是体内运输氧气的蛋白质，低Hb水平会使血液中的氧含量减少，增加氧化应激和细胞酸化进而影响骨形成和重塑[17]；另一方面，Hb的降低会导致身体肌肉力量的下降及生理功能的减弱[18-20]，对骨的牵拉刺激作用减弱，导致BMD的下降。

骨质疏松是沉寂的杀手，早期症状不典型而容易被忽视，极有可能发生骨折后才被诊断，所以这就要求临床医师在实际工作中提高警惕，重视骨质疏松的危险因素，建议进行营养状况的评估，针对性地进行饮食及运动的干预，早期防治，提高老年病人的生活质量，减轻病人的经济负担，避免医疗资源不必要的浪费。