老年晚期肿瘤病人免疫营养支持治疗分析

王琳 刘苏瑶 许菊青 杨舒 毛圆 王峻 樊卫飞 潘士勇

营养不良是晚期癌症病人最常见的并发症，主要与宿主厌食、机体代谢异常、抗肿瘤治疗等因素有关。营养不良还会引起病人化疗耐受,影响生活质量，最终影响预后。合理有效地提供营养支持对改善肿瘤病人的生活质量及预后具有积极作用[1]。

老年肿瘤病人往往伴随白蛋白(ALB)合成降低、机体代谢及内环境紊乱、免疫抑制等各种不良状态[2-4]，其中，淋巴细胞在肿瘤免疫过程中起到重要作用[5]。消化道恶性肿瘤病人是营养不良的高发人群，本研究从消化系统肿瘤以及非消化系统肿瘤两方面探讨营养支持对于老年晚期癌症病人的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选择2015年1月至2018年12月于南京医科大学附属老年医院肿瘤内科住院的经病理组织学确诊的老年晚期恶性肿瘤病人84 例，其中男49例，女35例，年龄60～90岁，中位年龄68岁。消化道肿瘤的营养风险发生率均较高，因此我们将晚期恶性肿瘤病人分为消化系统肿瘤组以及非消化系统肿瘤组，分别进行观察比较。其中消化系统肿瘤组42 例，男26例，女16例，年龄60～89岁，平均(66.1±7.3)岁；病程0.3～0.8年，平均(0.48±0.13)年；胃癌16例、结直肠癌10例、食管癌6例、肝癌5例、胰腺癌5例。非消化系统肿瘤组42例，男23例，女19例，年龄60～92岁，平均(69.0±6.7)岁；病程0.4～1.0年，平均(0.56±0.19)年；肺癌28例，乳腺癌9例，其他晚期恶性肿瘤5例。入选标准：(1)经病理诊断确诊且有远处转移的Ⅳ期肿瘤病人，既往已接受过放疗或者化疗等抗肿瘤治疗，后因病情进展，进入肿瘤终末期，体力状况无法耐受进一步抗肿瘤治疗，以姑息支持治疗为主；(2)年龄>60岁，Karnofsky功能状态评分(KPS评分)>50分；(3)肝肾功能、心电图大致正常。排除标准：研究期间输注人血ALB病人。

1.2 营养评估方法 采用病人自评主观全面评定量表(PG-SGA)评分进行评估。包括：(1)体质量丢失评分；(2)疾病状态评分；(3)代谢应激评分；(4)体格检查评分。如PG-SGA评分≥ 4分则需进行营养治疗[6]。营养风险筛查量表(NRS 2002)评分包括：(1)营养状况受损评分；(2)疾病的严重程度评分；(3)病人年龄评分，年龄>70岁者加1分。NRS 2002评分≥3分则提示病人具有营养风险，有营养支持的适应证，需制定个体化营养支持方案；NRS 2002<3分者虽然没有营养风险，但因研究人群为老年晚期肿瘤病人，疾病进展较快，应在其住院期间每周筛查1次,如出现NRS 2002评分≥3分，应立即给予营养支持[7]。

1.3 营养干预 筛选出需要营养支持的病人，由营养师评价病人当前膳食情况，先对病人进行个体化饮食指导，制定饮食食谱，让病人及家属充分认识到合理营养的重要意义。确立每日目标营养供给量：非肥胖老年肿瘤病人的目标能量需求为25～30 kcal/kg[8-9],目标蛋白质摄入要求为1.2～1.5 g/kg[10-11]，并可根据每日活动量、疾病消耗及肝肾功能等情况进行调整。饮食摄入不足的病人需进行口服营养补充(oral nutritional support，ONS)以达到目标营养需要量。无法经口进食或ONS无法达到目标能量的病人，可选择通过管饲进行肠内营养(enteral nutrition，EN)。

在本研究中，肠内营养制剂采用免疫增强型肠内营养制剂瑞能(华瑞制药)。瑞能含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸[12]。严格遵循指南，观察病人的每日进食以及摄入肠内营养状况，根据病人对于瑞能肠内营养液的胃肠道耐受性，调整肠外静脉营养的剂量，肠外静脉营养指给予30%脂肪乳注射液、氨基酸、脂溶性维生素、水溶性维生素、胰岛素、氯化钾、葡萄糖、氯化钠等配制而成的混合溶液。如病人以瑞能为唯一营养来源，推荐剂量为20～30 mL/(kg·d)，即26～39 kcal/(kg·d)，平均剂量为1500 mL/d(1950 kcal/d)，如病人以瑞能补充营养，根据病人需要，推荐剂量为400～1200 mL/d，即520～1560 kcal/d。如出现以下情况：预计能量摄入少于正常营养需求的一半超过1周的时间，应增加静脉营养[5]。预计需要肠外营养超过4周或不能容忍鼻胃管的老年病人，应该接受经皮胃造口术[13]。本研究营养支持疗程为4周。

1.4 监测指标及方法 营养支持治疗前后检测入组病人BMI，人体部位测量由固定医护人员承担，测量三头肌皮褶厚度值(TSF)、上臂肌围(AMC)。清晨采集空腹静脉血，测定Hb、ALB、淋巴细胞绝对值，前白蛋白(PA)、血清 IgG、IgM，使用流式细胞仪(FACSCALI BUR，美国BD公司)测定外周静脉血T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+百分比,并计算CD4+/CD8+。

2 结果

2.1 一般情况 消化系统肿瘤组除膳食营养外,以瑞能作为唯一补充营养的病人有15例(35.7%)，其余病人营养支持方式均为瑞能联合静脉营养，平均口服瑞能量为(814.3±122.4) mL；非消化系统肿瘤组病人中,以瑞能作为唯一补充营养的有22例(52.4%)，平均口服瑞能量为(761.9±91.3)mL。

2.2 2组营养指标比较 治疗前，消化系统肿瘤组Hb、ALB、BMI、PA水平均低于非消化系统肿瘤组，差异有统计学意义(P<0.05)。营养支持治疗4周后，2组BMI、Hb、ALB、PA水平均明显升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，但TSF以及AMC治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组营养指标比较

2.3 2组免疫指标比较 与治疗前相比，营养支持4周后2组血清CD3+、CD4+、CD4 /CD8水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；IgG、IgM、淋巴细胞绝对值也显著上升，见表2。

表2 2组免疫指标比较

3 讨论

有研究报道，结直肠癌或非小细胞肺癌病人使用免疫增强型(含鱼油等免疫营养成分)ONS不仅能改善肿瘤病人营养状态，对降低机体炎症反应，提高机体功能和改善生活质量也具有积极的效果[13-15]。

本研究发现，在营养治疗前，晚期消化道肿瘤的病人营养不良情况较非消化道肿瘤病人更为严重，消化道肿瘤病人的BMI、Hb、ALB、PA等营养指标均低于非消化道肿瘤病人。老年晚期消化道肿瘤病人由于疾病原因例如梗阻、消化道出血等，导致营养物质摄入减少，加之肿瘤负荷本身及既往治疗造成的代谢紊乱和消化道反应，更易导致营养不良。长期或重度营养不良的肿瘤病人在实施人工喂养的初期，应从小剂量开始缓慢增加，从而改善胃肠功能，防止再喂养综合征。

本研究在制定针对老年晚期肿瘤病人的营养支持方案时，根据指南以及共识，制定出个体化营养方案，包括个体化饮食指导，肠内营养以及静脉营养。最后结果提示，经营养支持治疗后，大部分晚期癌症病人的BMI、Hb、ALB、PA均明显改善。

免疫增强型营养支持治疗也能改善晚期肿瘤病人的免疫功能。免疫增强型肠内营养液通过增加非炎症性花生四烯酸合成途径，竞争性减少炎症物质的生成，增加抗体的产生和巨噬细胞的吞噬活性[12]。癌细胞通过释放IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子抑制病人免疫功能[16-17]。而肿瘤病人接受抗肿瘤治疗，例如手术、放疗、化疗等后，也会影响免疫系统功能，同时营养代谢紊乱更会加重免疫功能障碍。外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+T细胞水平、CD4+/CD8+比值可以反映病人免疫功能的变化。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的含量可用来判断病人的体液免疫功能。本研究同时从细胞、体液免疫两个方向进行研究，发现免疫增强型营养支持治疗可以明显改善老年晚期肿瘤病人的免疫功能。

综上所述，肠内联合肠外营养支持治疗对于老年晚期肿瘤病人有着非常重要的作用，已在肿瘤病人中得到广泛应用，并取得了明显的成绩。