老年病人髋关节置换术后静脉血栓栓塞预测模型的建立与分析

秦小娟 廖涛 王晓晨 熊露 池雨晨

随着我国人口老龄化的到来，股骨颈骨折或粗隆间骨折在老年病人中越发常见，特别是不稳定型骨折(Garden Ⅲ～Ⅳ)更是老年病人常见的骨折类型[1]。目前多数学者认为，对于Garden Ⅲ～Ⅳ的股骨颈骨折，应积极采取手术进行治疗，其中，又以人工髋关节置换术为主要治疗手段[2-3]。由于老年病人身体各系统机能逐渐减退，因而往往会导致术后静脉血栓栓塞(venous thrombo embolism,VTE)的发生。研究表明，行人工髋关节置换术的老年病人，术后VTE发生率为20%～40%。其中，肺血栓栓塞(pulmonary thrombo embolism，PTE)的发生率为2%左右，严重影响了病人的生命质量和治疗效果[4-5]。在术前评估病人状态，科学预测手术风险，无疑对减少并发症的发生，提高手术治愈率起着重要的作用。近年来，病情量化评分系统越来越多，如APACHEⅡ评分、美国麻醉医师协会评分(American Society of Anesthesiologists,ASA)、生理学和手术严重性评分(Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)等，均逐渐应用于临床，但上述评价系统均存在一定的不足[6-8]。如何预测老年病人髋关节置换术后发生VTE的风险，成为目前亟待解决的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象 经四川省骨科医院伦理委员会批准同意，选择2017年1月至2019年1月期间，四川省骨科医院收治的老年髋关节置换术病人144例为研究对象，其中发生术后VTE的病人24例作为VTE组，另外120例无并发症的病人作为对照组。纳入标准：(1)我院收治的股骨颈骨折病人：经X线诊断为股骨颈骨折，并由术中确认。(2)手术方式为全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)或半髋关节置换术(hemiarthroplasty，HA)。(3)年龄≥65岁。(4)VTE包括PTE和深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)。DVT诊断标准：下肢静脉超声检查显示，静脉腔内有占据血管腔的强弱不等的回声，加压探头显示，静脉血管腔压陷受限，彩色多普勒检查显示血流充盈缺损或不能探及血流。符合上述标准中任意一项即可诊断为DVT。PTE诊断标准：CT肺动脉造影显示肺动脉部分通畅、动脉腔内出现充盈缺损或完全堵塞；动脉腔狭窄，动脉壁增厚或完全不通；肺部出现尖端朝向肺门的楔形致密影或增强扫描显示肺动脉分支变细或缺失。符合上述标准其中任意一项即可诊断为PTE。排除标准：(1)严重系统性病变病人。(2)多发伤病人等。(3)临床资料不完整病人。(4)非术后VTE所致死亡病例。(5)术中死亡病例。

1.2 方法 利用“住院病人信息管理系统”，收集我院2017年1月至2019年1月期间收治的所有病人，根据纳入标准和排除标准选择研究样本。记录病人一般资料：性别、年龄、BMI等;临床资料：骨折类型、麻醉方式、伤后时间、血压、血糖、血常规、肝肾功能、手术方式、是否应用骨水泥、术后是否应用预防血栓药物治疗、术后是否按计划进行主被动训练等。

2 结果

2.1 VTE组和对照组一般资料比较 VTE组年龄、血糖、BMI水平高于对照组，白蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组病人输血、应用骨水泥、术后应用预防血栓药物治疗、术后按计划进行主被动训练的比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)，2组病人性别、术前诊断等其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 老年病人髋关节置换术后VTE危险因素Logistic回归分析 以是否发生术后VTE作为因变量(1=发生；0=未发生)，将单因素分析具有统计学意义的临床资料作为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄、血糖、应用骨水泥是发生术后VTE的危险因素，应用预防血栓药物、按计划进行主被动训练是发生术后VTE的保护因素(P<0.05)，见表2。

2.3 老年病人髋关节置换术后VTE发生风险列线图模型建立与验证 根据列线图模型，随着年龄、血糖的增加，以及应用骨水泥，列线图模型相应评分也增高，对应的VTE发生风险上升，随着预防血栓药物的应用和按计划进行主被动训练，列线图模型评分相应降低，对应的VTE发生风险下降。见图1。

2.4 列线图模型对老年病人髋关节置换术后VTE的预测价值 Hosmer-Lemeshow检验结果显示，模型的预测效能为95.83%[(120+18)/144]，说明模型拟合良好，见表3。ROC曲线分析显示，列线图模型预测发生VTE的AUC为0.988(95%CI：0.975～1.000)，特异性为96.77%，敏感性为99.82%。

3 讨论

VTE是老年病人行人工髋关节置换术后的严重并发症，其发生率在20%以上。POSSUM评分系统和改良POSSUM评分系统(P-POSSUM)是较早用于骨科领域预测术后并发症发生概率的评分系统，但由于行人工髋关节置换术的老年病人有着自身的临床特点，POSSUM评分系统和P-POSSUM评分系统并不完全适用[9-10]。POSSUM评分系统对于低危病人易预测过度。P-POSSUM评分系统可较为准确地预测术后死亡率，但是否可以用来预测老年病人行人工髋关节置换术后VTE的发生率还存在争议。上述两个评分系统均需要医务人员记录大量数据，与表格进行对应后，才能得出预测结果，因而接受程度较差。列线图又称诺莫图(Nomogram plot)，可以将Logisitic回归的结果可视化、直观化，更易于临床推广[11]。研究证实,列线图可以用于肿瘤预后、术后并发症等风险的量化预测[12-13]。通过建立的列线图模型，有利于医务人员直观分析病人发生术后并发症的风险权重。

表2 老年髋关节置换术病人术后VTE危险因素Logistic回归分析

图1 预测老年病人髋关节置换术后VTE的列线图模型

表3 Hosmer-Lemeshow检验结果(n)

基于以上，本研究以POSSUM评分系统和P-POSSUM评分系统作为依据，结合老年病人自身特点和VTE临床特征，建立了老年病人髋关节置换术后VTE预测模型。

本研究发现，年龄、血糖、应用骨水泥是发生术后VTE的危险因素，随着年龄、血糖的增加和应用骨水泥，术后VTE发生概率随之上升，而应用预防血栓药物、按计划进行主被动训练则为保护因素。老年病人由于骨折愈合能力较差，术后卧床时间延长，静脉血流缓慢，加之血管内皮损伤恢复延缓，增加了VTE的发生风险[14]。高血糖病人血液黏稠度增高，血流缓慢，增加了VTE的发生风险[15]。应用骨水泥可增加脂肪和骨髓栓子进入血管的概率，从而增加VTE发生的风险[16]。有研究证实，应用骨水泥发生VTE的病人，其血栓长度要大于未应用骨水泥病人[17]。围术期给予适当的防止血栓的药物，例如低分子量肝素，可有效改善微循环，降低术后VTE的发生率[18]。此外，术后早期活动也是防止VTE发生的有效策略[19]。通过建立的列线图模型，有利于医务人员直观分析病人发生术后并发症的风险权重。根据本研究所建立的列线图，假设当某位病人年龄82岁，对应的风险点数为37.7，血糖为6.80 mmol/L，对应的风险点数为45，术中应用骨水泥，对应的风险点数为32.5，术后按计划进行主被动训练，对应的风险点数为0，未应用防血栓药物，对应的风险点数为51.5，则该病人对应的总风险点数为166.5，该风险点数对应的VTE发生风险概率为92.25%。接下来，为了验证列线图的预测效能，本研究进行了Hosmer-Lemeshow检验和ROC曲线分析，结果显示，预测效能为95.83%，说明模型拟合良好，ROC曲线分析显示，列线图模型预测发生VTE的AUC为0.988(95%CI：0.975～1.000)，特异性为96.77%，敏感性为99.82%，这说明，该列线图模型对于预测老年病人髋关节置换术后VTE具有较好的价值。

本研究建立的预测老年病人髋关节置换术后VTE发生风险的列线图模型，具有良好的特异性和敏感性，临床价值较高。但是本研究样本量较少，并且属于单中心研究，对于纳入的样本要求比较严格，这些均可能导致结果存在偏倚。下一步我们将扩大样本量、联合多中心，以验证和完善老年病人髋关节置换术后VTE发生风险的列线图模型。