昆明市延安医院中老年人血浆 D-二聚体参考范围的建立

彭传梅 高辉 王杨 王佳 徐益 鲁祥辉

血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)是纤维蛋白原在凝血因子Ⅷa 的作用下产生的交联纤维蛋白经过血浆纤溶酶降解后的终产物之一，是继发性纤溶特有的标志物[1]。因为 D-D有较长的半衰期，水平长期保持稳定，并可以抵抗体外激活，很少在健康人体内升高，所以该指标越来越受到临床的重视，已成为血栓性疾病(如肺栓塞和深静脉血栓)的排除性诊断、溶栓治疗的监测、弥散性血管内凝血(DIC)诊断的重要检测指标[2-3]。因此，建立适合50岁以上中老年人的血浆 D-D参考范围非常重要，这更有利于提高血浆 D-D在临床中老年人群排除血栓性疾病中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 健康中老年人组：严格按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)C28-A2 关于确定临床检验的参考范围文件要求，选取 2016 年 1 月至 2018 年 12 月到昆明市延安医院进行健康体检的≥50岁中老年人 574例(其中男303例，女271例)，按年龄分为以下4组：A 组：50～59 岁,134例；B 组：60～69 岁,142例；C 组：70～79 岁，155例；D 组：≥80 岁,143例。排除标准：(1)恶性肿瘤病史；(2)血栓栓塞性疾病；(3)服 用抗凝药及相关影响凝血和纤溶系统的药物；(4)近 3 个月内有活动性心脑血管疾病；(5)近半年有手术史；(6)COPD、肺炎,有败血症和严重的感染倾向；(7)有肝肾疾病，包括DM等各种原因导致的继发性肾脏疾病。

健康青年组：选取同期到昆明市延安医院健康体检青年(20～49 岁)135例(男 86例，女 49例)，排除标准参照健康中老年组。

1.2 方法 采用免疫比浊法对血浆 D-D进行定量检测。抽取健康老年人及健康青年静脉血 3.0 mL，存入枸橼酸钠抗凝管，充分混匀3500 r/min 离心5 min，将所得的乏血小板血浆在 4 h 之内上机检测血浆 D-D含量。采用日本 Sysmex 公司生产的 CS5100 全自动凝血分析仪。试剂：德国 Siemens 公司生产的测血浆 D-D试剂及配套的定标品和质控物。本实验室仪器定期定标,项目定期参加卫生部室间质评，每天开机均做室内质控，然后进行标本测试。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 18.0 统计软件进行分析，血浆 D-D浓度不符合正态分布，用中位数和百分位数[M(P25-P75)]来描述；临床上只有当 D-D浓度高于某值时才有临床意义,因此本研究制定单侧参考区间，计算95 百分位数(P95)来表示单侧参考区间上限。不同性别间D-D浓度的比较采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义；不同年龄组之间的两两比较的检验水准调整为 0.05 除以 4 个组间两两比较次数 6 次即0.008，以P<0.008 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别与血浆 D-D水平 同一年龄组内不同性别的 D-D浓度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 同一年龄组内不同性别之间 D-D浓度的比较[M(P25-P75)，mg/L]

2.2 各个年龄组间D-D浓度比较 A组、B组、C组、D组 D-D浓度与健康青年组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，A组、B组、C组、D组4组间两两比较D-D浓度差异均有统计学意义(P<0.008)。见表2。

2.3 昆明地区中老年人血浆 D-D参考范围 健康青年组、A 组、B 组、C 组、D 组的血浆 D-D参考范围分别为≤0.48 mg/L、≤0.64 mg/L、≤0.74 mg/L、≤0.76 mg/L、≤0.94 mg/L。

表2 昆明地区50岁以上中老年人 D-D参考区间(mg/L)

3 讨论

血浆 D-D是反映机体凝血与纤溶系统平衡的敏感和特异性指标，可作为反映体内凝血和纤溶系统双重活化的重要分子标志物。通过血浆 D-D的浓度可以了解交联纤维蛋白的形成，或者某些治疗方案能否影响交联纤维蛋白的形成，以及在某些疾病过程中交联纤维蛋白的形成过程是否发生了改变。当机体发生血管内血栓形成及继发纤溶系统活化后，血浆D-D 浓度会升高。升高的血浆 D-D来源于机体继发纤溶活性增强后纤维蛋白单体交联后的降解产物，间接反映血管内的血栓形成。因此，血浆 D-D水平可作为反映血栓形成的一个重要指标。由于血浆 D-D具有较高的阴性预测值，当临床怀疑有深静脉血栓形成或肺栓塞时，若血浆D-D值小于界定参考值，发生急性或活动性血栓形成的可能性很小。

已有研究表明，中老年人的凝血、纤溶和内皮系统均呈现不同程度改变，机体器官功能逐渐下降，存在很多潜在的疾病，这与中老年人体内纤维蛋白原增高,纤维蛋白产生增多、肾脏排泄功能退化、隐匿性疾病、炎性反应、血管弹性降低和衰老的血管内皮细胞受损有关[3]。血浆 D-D的代谢主要通过肾脏排泄和巨噬细胞的吞噬。中老年人吞噬细胞数目变少、肾脏排泄功能下降和肾功能减退，导致体内 D-D水平增高。另外，中老年人血管内皮细胞功能逐渐减退，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统，对凝血系统激活的抑制作用逐渐下降，也可导致体内 D-D水平增高[4]。

所以，年龄因素成为影响血浆 D-D检测的主要因素，并且 D-D水平随年龄增长逐渐增高。国内外学者也纷纷建立中老年人 D-D在排除血栓性疾病中的临界值：Douma 等[5]的多中心回顾性研究表明，对于年龄>50岁的病人，调整后排除肺栓塞诊断的 D-D临界值=(年龄×10)μg/L。 应用调整后的临界值，能更有效地排除老年人肺栓塞诊断。Haas等[6]的研究结果显示，对于年龄>60岁的深静脉血栓的病人，将0.75 mg/L作为 D-D临界值，其阴性预测值达到 100%。但众所周知，不同的检测系统、不同的检测方法导致不同实验室间血浆 D-D检测结果之间的可比性较低，因此,建立本实验室不同年龄段中老年人群血浆 D-D参考范围具有重要意义。

本研究严格按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)C28-A2 关于确定临床检验的参考范围文件要求，对入选人群执行合理的纳入、分组并满足每组样本量>120例的要求。研究结果显示：50岁以下的健康人群中，血浆 D-D 浓度相对比较稳定。一旦年龄>50岁，血浆 D-D浓度会显著提升，50～59 岁组 D-D浓度正常参考值范围为≤0.64 mg/L；60～69岁组为≤0.74 mg/L；70～79 岁组为≤0.76 mg/L；≥80岁组为≤0.94 mg/L。

本次研究初步建立了我院不同年龄段中老年人血浆 D-D的参考范围,为应用相同仪器及试剂检测血浆 D-D的实验室提供一定的参考价值,继而为临床医生诊断中老年人群深静脉血栓、DIC等疾病提供一定的依据。