新生儿先天性头皮缺损及颅骨缺损2例报道并文献复习

陈同排 蒋志红

江苏省连云港市赣榆区人民医院新生儿科 222100

新生儿先天性头皮缺损又名先天性皮肤发育不全或皮肤再生不良(Aplasia cutis congenital，ACC)及颅骨缺损，临床少见，国内报道少，本院于2014、2016年收治2例，其家族中直系亲属三代同时有5例，临床罕见，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患儿男，1h，因“生后发现头皮及颅骨缺损1h”入院。患儿系第1胎第1产，胎龄40周剖宫产，生时羊水Ⅰ度浑浊量约400ml，脐带胎盘正常，Apgar评分1min评分8分、5min评分9分，出生体重3.3kg；患儿生后哭声尚好，因发现头顶皮肤及颅骨有缺损而转新生儿科诊治；生后无气促、无呻吟、无青紫、无惊厥、无呕吐、无发热等，大小便未解。患儿家族中直系亲属同时另有4例先天性头皮及颅骨缺损病例(患儿奶奶、父亲、姑姑、姑表弟皆有先天性头皮缺损及颅骨缺损，遗传谱系图见图1)。查体：T 36.5℃，P 128次/min，R 42次/min，体重3.3kg，身长50cm，头围34cm，足月新生儿貌，营养中等，反应稍差，刺激后哭声响，全身皮肤红润，无黄染及出血点，头顶左右两侧可见两处各约5cm2、4cm2大小类圆形头皮缺失，对应位置同时有颅骨缺损，头皮缺损处为粉红色软组织，少量渗液，可见毛细血管，透过软组织不能看见脑回及脑部血管波动，前囟1.5cm×1.5cm，张力不高，面色红润，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，口周不绀，呼吸不促，双肺呼吸音清，心率128次/min，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软不胀，脐部无渗血，肠鸣音弱，脊柱四肢无畸形，四肢末梢无青紫，四肢肌张力正常，肛门及外生殖器无畸形，新生儿各原始反射稍减弱可引出。辅助检查：血常规：WBC 18.13×109/L、N 66.3%、L 22.6%、RBC 4.42×1012/L、PLT 260×109/L、Hb 156g/L，血型ABO血型A型、RH血型阳性；C-反应蛋白1.7mg/L；血气分析：pH值7.39、二氧化碳分压35.0mmHg(1mmHg=0.133kPa)、实际氧饱和碱剩余21.2mmol/L、标准碳酸氢盐22.4mmol/L、乳酸1.6mmol/L、钠134mmol/L、全血葡萄糖3.5mmol/L、血液剩余碱-3.2mmol/L、细胞外液碱剩余-3.8mmol/L、氧分压89.0mmHg；肝功能总胆红素155.3μmol/L、间接胆红素152μmol/L、总蛋白46.6g/L、谷丙转氨酶39U/L、谷草转氨酶97U/L、乳酸脱氢酶877U/L；电解质正常；肾功能正常；乙肝五项阴性；梅毒抗体阴性、AIDS抗体阴性、丙肝抗体阴性；头颅核磁显示头顶部颅骨缺损，脑部未见明显异常(见图2)。入院诊断：新生儿先天性头皮缺损并颅骨缺损。处理：(1)常规暖箱保暖、心电监护，加强头部皮肤护理，最初3d用碘伏局部消毒后予无菌凡士林纱布及敷料保护缺失皮肤创面，防止感染每日换药，后来因发现患儿头部包扎敷料过多头皮部位皮肤出汗及渗液潮湿容易细菌繁殖，予以暴露，每天用碘伏擦拭2次，同时予贝复济(碱性成纤维细胞生长因子)外用，2次/d，促进皮肤生长。(2)头孢他啶静滴预防感染。(3)维生素K1预防出血。(4)维生素C、小儿复方氨基酸、脑苷肌肽营养支持等治疗。患儿经以上治疗后病情逐渐好转，住院9d家人主动要求出院，出院时患儿反应吃奶好，无发热，无黄疸，无烦躁不安，两处头皮缺损部位皮肤往里生长约5mm(见图3)，生后40d回访头皮缺损范围缩小至约2cm2+1.5cm2，缺损区域见黄色痂皮覆盖(见图4)。

图1 遗传谱系图

图2 例1生后5d头颅核磁影像

图3 例1生后9d照片

图4 例1生后40d照片

1.2 病例2 患儿男，与第1例是姑舅表兄弟，10min，因“生后发现头皮及颅骨缺损10min”入院，患儿系第1胎第1产孕38+2周自娩，出生体重2.7kg，生时羊水清，Apgar评分9分，生后因发现头顶皮肤及颅骨有缺损而转入本科，病程中患儿无易惊惊厥，无青紫，无呕吐，无吐沫，大小便未解。查体：T 35.5℃，P 128次/min，R 42次/min，体重2.7kg，身长49cm，头围34cm，足月新生儿貌，营养中等，反应稍差，刺激后哭声响，全身皮肤红润，无黄染及出血点，头顶左右两侧可见两处皆约8cm×3cm椭圆形头皮缺失，缺损处脑膜无出血，对应位置同时有颅骨缺损，头皮缺损处为粉红色软组织，少量渗液，可见毛细血管，透过软组织不能看见脑回及脑部血管波动(见图5)，前囟1.5cm×1.5cm，张力不高，面色红润，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，口周不绀，呼吸不促，双肺呼吸音清，心率128次/min，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软不胀，脐部无渗血，肠鸣音弱，脊柱四肢无畸形，四肢末梢无青紫，四肢肌张力正常，肛门及外生殖器无畸形，新生儿拥抱反射活跃，其他反射减弱。辅助检查:血常规WBC 17.18×109/L、N 72%、L 15.4%、RBC 4.25×1012/L、PLT 297×109/L、Hb 155g/L；C-反应蛋白2.78mg/L；血气分析：pH值7.36、二氧化碳分压35.8mmHg、氧分压 80.0mmHg、实际氧饱和碱剩余21.2mmol/L、标准碳酸氢盐22.0mmol/L、乳酸1.9mmol/L、钠132mmol/L、全血葡萄糖3.8mmol/L、血液剩余碱-1.2mmol/L、细胞外液碱剩余-5.8mmol/L；肝功能：总胆红素94.6μmol/L、间接胆红素81.5μmol/L、总蛋白53g/L、谷丙转氨酶10U/L；电解质正常；肾功能正常；乙肝五项阴性；梅毒抗体阴性、AIDS抗体阴性、丙肝抗体阴性；头颅CT显示头顶部颅骨缺损，脑部未见明显异常(见图6)。入院诊断：新生儿先天性头皮缺损并颅骨缺损。处理措施与第1例相仿，住院7d自动要求出院，出院时患儿反应吃奶好，头皮缺损部位皮肤往里生长约3mm。

图5 例2生后1d照片

图6 例2生后1d头颅CT影像

2 讨论

2.1 发病特点及病因 新生儿先天头皮缺损及颅骨缺损是一种临床上少见的先天性新生儿畸形，目前国内发病率尚无统计。国外Van Dijke CP等[1]1987年报道新生儿先天头皮缺损及颅骨缺损发病率约为0.03%；任玉香等[2]2000年报道新生儿先天性颅骨缺损1例，是该院近22年21 495例活产新生儿中仅见的1例；李文岭等[3]2000年报道近20年12 016例活产新生儿中仅见新生儿先天性颅骨缺损1例；我院之前住院病历无该病记载。先天性头皮缺损并颅骨缺损目前病因尚不清楚，能够明确的是其与胚胎发育时外胚层发育不良有关，胚胎发育至第3周末，三胚层胚盘形成，3个胚层均起源于上胚层，在内胚层和中胚层出现后，原上胚层改称为外胚层，第4～8周3个胚层逐渐分化形成各种器官的原基，其中皮肤、颅面部骨骼等为外胚层生发而来[4]，故能够明确ACC及颅骨发育缺陷与外胚层发育不良有关，目前原因不明，有学者认为与遗传缺陷有关。1966年Bart BJ等[5]首先报道了该病，且有家族史；国内部分学者也认为一些患儿与遗传因素有关[6-7]，笔者比较倾向于此种观点，2例患儿家族中直系亲属同时另有3例(患儿奶奶、父亲、姑姑皆有先天性头皮缺损及颅骨缺损)，因未能进行染色体及基因检测，不能明确遗传方式；有人报道胎儿孕期在子宫中某些不良因素导致胎儿受到损伤可能导致此病，如皮肤和羊膜因炎症粘连、宫腔狭小、宫腔内压力高、母亲营养不良、宫内病毒感染等因素致胎儿损伤有关[7-9]；有人报道与某些药物的副作用有关，陈海英等[10]报道甲巯咪唑致先天性皮肤发育不全伴颅骨缺损1例。

2.2 治疗方法 本病的治疗抗感染及支持治疗与其他疾病无特殊不同，主要是缺损皮肤及颅骨的处理。对于皮肤缺损多主张局部换药，外用促进表皮生长的药物，一般预后良好，重组表皮生长因子对皮肤的修复与再生有肯定疗效，本组2例患儿经以上处理后创面愈合良好，例1至出院时治疗9d，缺损皮肤边缘向内侧生长约5mm，例2出院时治疗7d，缺损皮肤边缘向内侧生长约3mm。陈建兵等[11]治疗新生儿先天性皮肤缺损17例，创面处理亦主张小面积缺损采用暴露疗法，较大皮肤缺损容易继发感染及造成身体水分丢失，采用湿润包扎疗法，对于伴肌肉缺损、骨骼缺损以及脏器外露者，需要手术治疗，小的无症状的颅骨缺损无须手术治疗，缺损在3cm以上应手术修补以保护大脑，修补时间应在头颅发育最快期，即5～6岁进行[12]，用计算机三维塑型钛金属网覆盖修复儿童颅骨缺损吻合精度高效果好。另外头皮缺损处皮肤愈合后，其愈合处无毛发生长影响美容，到学龄期也会影响患儿心理健康成长，可以行头皮扩张法进行皮瓣转移逐步清除头顶瘢痕无发区，达到美容效果。

2.3 预后 本病的预后取决于患儿皮肤缺损及颅骨缺损的大小及有无其他合并症，单纯头皮及颅骨缺损预后良好，只是局部的皮肤瘢痕及颅骨缺损造成的不良后果，小儿的生长发育、智力发育不受影响，重症患儿文献资料也有死亡病例报道[2-3,11]。例1患儿40d来院复诊，头皮缺损范围缩小至约2cm2+1.5cm2，缺损区域见黄色痂皮覆盖，此后例2患儿未再复诊，经电话咨询获知患儿目前生长发育良好，智力、运动能力与同龄儿相仿，头皮瘢痕较大，颅骨缺损有无变化不明确。

总之，先天性头皮缺损并颅骨缺损为临床少见病例，大多预后良好，但临床也有重症患儿导致死亡，本病发病原因不明确，尚无有效预防措施。