机器人辅助腹腔镜对比传统腹腔镜关于全子宫切除术的Meta分析

马金香 张文娟 黄婷婷

福建省福鼎市医院妇产科 355200

全子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一，是治疗妇科子宫良性疾病、癌前病变或原位癌的主要手段，目前腹腔镜下全子宫切除术已成为主要模式，但仍存在不足，如腹部切口多、镜头不稳定、手术器械转换角度受限、二维视野以及学习曲线长等。随着医疗器械的不断进步，机器人辅助腹腔镜随之产生，其集三维高清视野、可转腕的手术器械和直觉式动作控制的三大优势于一体[1]，而且学习曲线短，只要有开腹手术经验，不需掌握传统腹腔镜技术也可很快学会操作[2]，克服了传统腹腔镜设备上的不足。2013年Wright JD的一项研究[3]结果显示，在美国机器人辅助腹腔镜全子宫切除术2007—2010年期间增加了近1 000%，占全部子宫切除术的比例由0.5%增至9.5%。现阶段机器人辅助腹腔镜技术发展迅速，有必要对其是否安全可行、有无优势做出比较。本研究通过检索相关文献进行Meta分析，系统评价二者关于全子宫切除术在治疗妇科良性疾病上的可行性和安全性，以期为临床术式选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)随机对照试验，无论是否分配隐藏或是否采用盲法；(2)研究对象：行全子宫切除手术的妇科良性疾病患者；(3)干预措施：机器人辅助腹腔镜VS传统腹腔镜；(4)至少需要有以下指标中的两项：手术时间、住院天数、术中及术后并发症。排除标准：(1)与研究不相关或与其他手术方式比较的文献；(2)动物实验；(3)妇科恶性肿瘤以及合并严重其他疾病的患者；(4)非随机对照试验；(5)无关键数据以及无法提取的文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略：计算机检索EMBASE、Cochrane library、各大医学杂志出版社网站及中国知网(CNKI)等数据库，检索时间截至2017年10月。检索词为：机器人辅助腹腔镜(Robotic-assisted laparoscopy)、传统腹腔镜(Conventional laparoscopy)、子宫切除术(Hysterectomy)。所有检索采用主题词和自由词相结合方式，并在PubMed、 Google Scholar上查找相关文献，并追查已纳入文献的参考文献，确保检索的完整性。

1.2.2 质量评价：依据 Cochrane质量评价标准评估纳入文献的质量，对其随机分配方法、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性结果报告、其他偏倚来源六方面进行质量评价。

1.2.3 资料提取：对合格的纳入文献提取信息包括：第一作者、发表年份、国家、分组、病例数、研究对象的年龄、BMI等基本特征。所有数据均由双人独立提取。

1.3 统计学方法 采用Cochrane Community协助网提供的 RevMan5.3软件进行Meta分析。对于连续型数据使用WMD (Weighted Mean Difference) 及其95%CI(Confidence Interval)进行分析；对于二分型数据采用RR(Risk Ratio)及其95%CI进行分析；无定量数据或无足够数据量的则采用描述性分析。所纳入的各研究组结果之间的异质性采用Chi-Square检验。当P<0.05，I2>50%认为各研究组间存在异质性，运用随机效应模型;反之采用固定效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机初步筛检，获得264篇文献，其中Pubmed 186篇，Embase 67篇，Cochrane library 11篇。通过题目和摘要阅读后，排除246篇文章，剩余18篇通过全文阅读，最终纳入5篇RCT[4-8]。检索流程见图1。

2.2 纳入文献的特征 本研究中共纳入5篇RCT，共494例患者：传统腹腔镜236例，机器人辅助腹腔镜258例。年龄跨度为28～72岁，主要集中在43～50岁。纳入文献的一般特征见表1。

2.3 质量评价 本文采用Cochrane质量评价系统评价纳入文献的质量，见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 术中并发症：机器人组5篇研究[4-8]均报告了术中并发症情况，其中Paraiso[4]报告术中未出现并发症，Sarlos[7]报告了血管损伤，其余研究组的并发症均为膀胱损伤和输尿管损伤。Sarlos[7]研究中因将中转、感染、术后出血、血肿、肠梗阻、手术前机器人技术问题等均统计为术中并发症，故其术中并发症数量较多。分析结果表明：两者术中并发症差异无显著性意义(RR=1.45，95%CI[0.70,2.98]，P=0.31)，各研究组间无异质性(P=0.68，I2=0%)。见图3。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的一般特征

2.4.2 术后并发症：机器人组5篇研究[4-8]均报告了术后并发症情况，分析结果表明：两者术后并发症差异无显著性意义(RR=0.68，95%CI [0.40,1.14]，P=0.14)。各研究组间无异质性(P=0.49，I2=0%)。见图4。

报告较多的是阴道残端血肿或出血，机器人组5例，传统组19例；阴道残端裂开两组各报告了3例；机器人组报告了4例术后感染，传统组报告了2例；余术后并发症均少见。分析表明：两者在阴道残端裂开、术后贫血或输血、肠梗阻、感染方面差异均无显著性意义(P均>0.05)。研究中传统组阴道残端血肿或出血报告例数较机器人组明显增多，但Meta分析差异无显著性意义(RR=0.52，95%CI[0.18,1.51]，P=0.23)。各研究组间无异质性。见表2。

2.4.3 手术时间：机器人组中3篇[4，7-8]报告了手术时间，这3篇均提到如果合并考虑机器人组装时间(即进手术室到出手术室时间)，机器人手术耗时将大于传统腹腔镜手术。故3篇研究均采用净手术时间(即开腹到关腹时间)作为研究目标。分析结果表明：机器人组和传统组手术时间差异无显著性意义(WMD=20.31，95%CI [-34.35,74.96]，P=0.47)。各研究组间异质性明显(P=0.000 01，I2=94%)。见图5。

图2 纳入文献质量评价汇总

图3 机器人组VS传统组术中并发症Meta分析结果

图4 机器人组VS传统组术后并发症Meta分析结果

表2 各术后并发症Meta分析结果

2.4.4 中转率：本研究中中转率包括中转开腹及增加端口。机器人组中4篇研究[4-5,7-8]报告了中转率，Paraiso[4]研究组中机器人组1例因机器人故障，1例因通风原因中转为传统腹腔镜，Lönnerfors[5]研究组中传统腹腔镜组1例因大子宫，1例因助手无腹腔镜经验而转为开腹手术，Sarlos[7]研究组中机器人组1例则是因为患者个子小，而子宫较大造成机器人停靠位置和麻醉机冲突，最后转为传统腹腔镜。分析结果表明：机器人组和传统组中转率差异无显著性意义(RR=0.84，95%CI [0.24,3.00]，P=0.79)。各研究组间无异质性(P=0.25，I2=28%)。见图6。

图5 机器人组VS传统组手术时间Meta分析结果

2.4.5 住院时间:机器人组有4篇[4-5，7-8]报告了住院时间，分析结果表明：两者在住院时间上差异无显著性意义(WMD=-0.25，95%CI[-0.93,0.44]，P=0.48)。各研究组间异质性明显(P<0.000 1，I2=88%)。见图7。

图6 机器人组VS传统组中转率Meta分析结果

图7 机器人组VS传统组住院时间Meta分析结果

3 讨论

本分析纳入5篇RCT研究，总计494例患者。Meta分析结果表明两者的手术并发症、手术时间、住院时间及中转率差异均无显著性意义。综合上述研究结果分析对于良性妇科疾病，机器人辅助腹腔镜下全子宫切除术是安全可行的，但没有明显优势，这同以往的Meta分析结果[9]相似。

机器人辅助腹腔镜下全子宫切除术无明显优势，考虑的原因可能是良性妇科疾病多为盆腔解剖结构清楚、粘连程度无或轻、子宫活动度好，传统腹腔镜也能简单完成。机器人辅助腹腔镜具有更高的精确性、更好的操控性，即使在狭窄的空间也能完成精细的操作，可能适合用于比较复杂手术，如复杂的子宫肌瘤剔除术、输卵管再通吻合术以及深部盆腔手术如盆底重建术等。Nawfal[10]、Orady[11]、Bouquet[12]分别报道了机器人辅助腹腔镜在肥胖女性、处理大子宫、妇科恶性肿瘤、子宫内膜异位症及不孕症显微手术上优于传统腹腔镜。

该研究通过较严谨的循证医学方法进行探讨，其优势在于：(1)仅纳入随机对照试验，提高文章的严谨性；(2)研究中纳入的患者限制在妇科良性适应证，排除恶性肿瘤，因患者人群和手术复杂性的差异将直接产生手术结果及优势的差异[13-14]。但仍存在不足：(1)文献各组间术者手术水平、技能及经验未有明确统一，可能对术后研究对象产生直接影响，如手术时间及并发症情况；(2)传统腹腔镜包括四孔、三孔以及双孔技术，本文未对传统腹腔镜进行亚组分析，尚存在不足；(3)本研究试图对机器人辅助技术进行较全面的分析，但因术中出血、术后疼痛、术后胃肠恢复情况及费用因研究之间提供的时段、方式或仅提供范围等原因而无法进行总荟萃分析，导致研究结果的片面性；(4)由于不同研究组缺乏均一手术质控与术后评估体系，本研究结果具有一定偏倚；(5)纳入文章所涉及的国家和地区分布较局限。

综合上述Meta数据表明：针对良性适应证，机器人辅助腹腔镜下全子宫切除术是安全可行的，但对比传统腹腔镜没有明显优势。机器人辅助腹腔镜仍在不断的发展，鉴于对一些特定病人存在潜在的优势以及是否有其他优势，这需要后续更多的、有针对性、前瞻性及随访时间较长的随机化临床试验来进一步证实。