椎管内原发性孤立性Rosai Dorfman 病一例报道

Rosai Dorfman 病是一种组织细胞异常增生性疾病，病因不清，多发生于淋巴结内，侵犯中枢神经系统者少见，椎管内原发性孤立性罕见[1]。现报道1 例椎管内原发性孤立性Rosai Dorfman 病，以提高对该病的认识。

病例资料男性，39 岁，主因左下肢不适18 个月，腰部、左下肢疼痛半年，右下肢疼痛半个月，于2018 年10 月8 日收治入天津市第一中心医院神经外科。患者于入院前18 个月，健身后出现左下肢不适，未予特殊处理。于入院前半年，间断出现腰部僵直、疼痛，伴左下肢疼痛，呈放射状，由左侧臀部，沿大腿后部向左小腿、左脚面放射，劳累时明显，休息后缓解，症状逐渐加重，严重影响休息，不能平卧，行走困难，给予针灸、按摩等处理后未得到缓解。于入院前半个月，出现右下肢疼痛。既往发现高血压4 年，未规律服药，无特殊家族史。体检：体温36.6℃，脉搏91 次/min，呼吸18 次/min，血压155/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身无皮肤红肿结节，全身淋巴结未见肿大。直腿抬高试验左侧阳性、右侧阴性，余无明显异常。辅助检查：化验结果无明显异常。腰椎CT 示骨质、椎间孔未见明显异常。腰椎MRI 示L1-4 椎体水平椎管内占位，经左侧椎间孔向椎管外生长，沿腰大肌内侧蔓延至腹主动脉后外侧壁，呈等T1WI、等T2WI 信号改变，增强后明显均匀强化（图1）。初步诊断不排除淋巴瘤，拟全麻下行后正中入路椎管内病变探查切除术。术中于L2-3 棘突间见肿物，淡黄色，质地韧，血运不丰富，予以切除送快速病理。快速病理排除淋巴瘤，考虑脊膜瘤可能性大。予以扩大手术切口，切除L2-3 棘突及部分椎板，见肿物位于硬脊膜外，围绕硬膜囊，局部与硬膜囊及左侧脊神经根黏连紧密，并经L1-2、L2-3、L3-4左侧椎间孔向外生长，切除L2-3 关节突部分骨质，暴露L2-3左侧椎间孔，见肿物包裹神经根，予以切除椎管内及椎间孔肿物，部分切除椎管外肿物，保留神经根。术后病理显示（图2）：Rosai-Dorfman 病。免疫组化结果：Vimentin（+），S100（+），CD68（+），D2-40 弱（+），βcatenin 弱（+），CD20B 细胞（+），CK（-），CK7（-），EMA（±），CD138 浆细胞（+），Bc1-2 散在（+），GFAP（-），CD34 血管（+），IgG4 零星（+），IgG 散在，Ki-67零星（+）。患者术后左下肢肌力下降至2 级，经积极康复治疗，于2018 年10 月31 日出院。出院时左下肢近端肌力3级、远端肌力4 级，肌张力正常，左大腿前部痛觉过敏。术后2个月腰椎MRI 示残余病变无进展（图3）。术后半年随访时左下肢肌力恢复至5-级，左大腿前部痛觉过敏区近乎消失。

图1 Rosai Dorfman 病患者术前腰椎MRI 资料

图2 Rosai Dorfman 病患者术后病理学检查；图3 Rosai Dorfman 病患者术后2 个月腰椎MRI 资料

讨论Rosai Dorfman 病，又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病，由Rosai 和Dorfman 于1969 年首次报道[1]。2006 年世界卫生组织肿瘤分类中，将其归于淋巴造血系统肿瘤[2]。病因不清，病变可能来源于激活的巨噬细胞，与人类疱疹病毒、EB病毒（人类疱疹病毒4 型）等感染或免疫功能紊乱有关[3]。各个年龄段均可发病，多见于儿童和青年人，男性略多，累及中枢神经系统者多发病于30～40 岁。多数发生于淋巴结内，伴淋巴结外累犯的约占30%～40%，只发生于淋巴结外的不足20%，常发生于皮肤、软组织、上呼吸道等部位[4]。累及中枢神经系统者不足结外Rosai Dorfman 病的5%，其中椎管病变占20%～25%，而椎管内原发性孤立性Rosai Dorfman 病更为罕见[5]。多为慢性过程，病程可持续1 周至数年，可反复发作，少数起病突然。临床主要表现为无痛性颈淋巴结肿大，发热、白细胞增多和高丙种球蛋白血症，其他表现与发病部位相关[1]。椎管内Rosai Dorfman 病可表示为慢性进行性肢体瘫痪、感觉异常、二便障碍及疼痛等。实验室检查可见血沉增快、白细胞增多、贫血等，无特异性[1]。可发生于颈椎至骶椎各个节段，髓内、硬膜下、硬膜外均可见[6,7]。影像学上特异性不强，病变在T1WI 上大多呈等信号，也可出现高信号或低信号，T2WI大多呈低信号或等信号，增强后明显均匀强化，边界清楚[8]。部分患者可有骨质破坏表现[9]。

本例患者术前无发热，全身无淋巴结肿大，化验正常。病变位于硬膜外，T1WI、T2WI 呈等信号，边界清楚，增强后明显均匀强化，波及范围广，累及L1-4 四个椎体层面，对硬脊膜形成“合抱之势”，并经左侧椎间孔向椎管外生长，并向前直至腹主动脉后外侧壁，未见明显骨质破坏。此类病变未见囊变、空洞及坏死表现，其清楚边界、均匀明显强化、广阔范围以及“合抱之势”颇具一定特征，可为此类疾病的诊断提高一定的参考。

鉴别诊断主要包括血肿、脓肿、脊膜瘤、转移瘤、淋巴瘤、其他慢性炎症性疾病等。椎管内血肿，可来源于创伤，部分为脊髓血管畸形出血，CT 可见高密度改变，MRI 可见血管流空影，CTA、DSA 可进一步明确诊断。椎管内脓肿，多有发热，免疫力低下等病史，进展快，MRI 可见病灶明显环形强化。脊膜瘤多位于硬脊膜下，女性多见，多表现为麻木、肢体活动障碍，部分可见钙化，MRI 可见均匀一致增强，宽基底，并可见脑膜尾征。转移瘤，多有原发病灶，大部分位于硬脊膜外，病程进展快，MRI 可见病灶明显增强。淋巴瘤少见，多位于硬膜外，MRI DWI 序列呈高信号。如朗格汉斯细胞等组织细胞增生性疾病，多发生于幼儿和青少年，且常位于颅骨和椎骨。由于朗格汉斯细胞S-100 表达阳性且伴嗜酸性粒细胞和多核巨细胞等炎性细胞浸润，故易误诊为Rosai Dorfman 病。术前误诊率极高，本例患者术前诊断不明确，考虑淋巴瘤、髓外造血、慢性非特异性炎症等可能。确诊主要依赖病理，表现为不典型组织细胞混杂浆细胞、淋巴细胞浸润、吞噬，淋巴窦显著扩张，以及淋巴细胞伸入运动等，免疫组化显示S-100、CD68蛋白阳性，CD1a 蛋白阴性等[10]。

约20%的Rosai Dorfman 病可自行缓解，而中枢神经系统不在其列[10]。手术被认为是椎管内Rosai Dorfman 病的一线治疗方法，且大多数可取得良好效果。放射治疗、类固醇激素和化学治疗（依托泊苷、甲氨蝶呤、6-巯嘌呤、咪唑硫嘌呤等）作为补充治疗或复发病变的治疗，可达到一定疗效，但仍存有争议[11,12]。椎管内原发性Rosai Dorfman 病为良性病变，手术效果佳，复发少见，预后良好[13]。

本例患者术中发现病变局部硬脊膜及左侧椎间孔神经根黏连形成明显，将椎管内及椎间孔病变切除，解除神经根压迫，而椎管外病变位置深在，手术创伤大，且无临床症状，未强行切除。患者术后症状有所加重，考虑手术骚扰所致，后逐渐恢复，且术后未行放射治疗及化学治疗。术后半年门诊随访，左下肢肌力恢复近正常，左大腿前部感觉异常近乎缓解，无其他不适主诉，有待后期进一步随访。

综上所述，椎管内原发性孤立性Rosai Dorfman 病为罕见病例，其临床表现无特异性，多为慢性进行性肢体瘫痪、感觉异常、二便障碍及疼痛等。此类病变在MRI T2WI 上多数呈现不均一低信号改变，边界清楚、明显均匀强化、范围广阔以及“合抱之势”颇具一定特征，钙化少见。误诊率高，确诊依赖病理。手术是椎管内Rosai Dorfman 病的公认治疗手段，放射治疗、类固醇激素和化学治疗作为补充治疗或复发病变的治疗。