蛛网膜下腔出血老年患者神经功能预后与年龄界值的关系研究

刘洋 黄小龙 付浩 孙圣凯 王振国 黄海侠

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者的预后情况与多种因素有关，如年龄、病情评级[Hunt-Hess（H-H）分级]、出血量（CT-Fisher 分级）、动脉瘤的位置、治疗方式、并发症情况等[1,2]。随着世界人口老龄化加速，SAH 的发病率在老年人群中明显上升，日本及北美50%以上的新发颅内动脉瘤病例年龄＞60 岁，研究表明，年龄是SAH 最强的不良预后因子之一，与总生存率缩短相关，这种生存率的缩短可能与治疗强度、自身细胞的衰老及凋亡密切相关[3-5]。因此，本研究通过收集60 岁及以上SAH 患者的病例资料，对其1 年后神经功能预后进行评估，分析造成SAH 老年患者预后不良的相关因素，确定SAH 老年患者的年龄界值，为今后临床治疗及预后评估提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

收集武警特色医学中心（原武警后勤学院附属医院）脑科中心自2010 年1 月至2015 年12 月行手术治疗的SAH 老年患者，对所有患者进行病例回顾及电话随访，明确其术后1 年神经功能恢复情况，随访截止日期为2017 年1 月。纳入标准：（1）患者均在出现症状后72 h 内行头颅CT 检查证实SAH，通过DSA、CTA 及MRA 检查确定颅内动脉瘤的存在，住院时间及存活时间不少于2 周，且能提供2 周以上的头颅CT 检查；（2）年龄范围：60～90 岁；（3）临床资料及随访资料齐全可供查询；（4）患者住院期间需行开颅夹闭或介入栓塞治疗。排除标准：（1）入院时病情较重，发生脑疝或存在凝血功能异常及多个脏器衰竭，预计存活时间≤3 个月；（2）合并脑外伤、烟雾病、假性动脉瘤及其他颅内血管畸形等疾病等。

二、研究方法

1.资料收集：收集并分析老年SAH 患者的性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）、烟酒史、H-H分级、改良Fisher 分级、动脉瘤位置、手术方式及并发症情况（脑积水、脑血管痉挛）等资料。

阴森的声音将步凡从神游中唤回，他惶然地瞪大眼，只见“霸王龙”歪斜着嘴角，挥动发达的肱二头肌，向他扬了扬拳头。

2.治疗方法：对纳入研究的老年SAH 患者采取开颅夹闭手术治疗或介入栓塞治疗。根据手术方式的不同，将患者分为夹闭组和栓塞组。患者入院后均给予控制血压、补充液体、维持离子等水电解质平衡，适时通过甘露醇降低颅内压及尼膜同抗血管痉挛，改善机体一般情况等治疗。

将年龄、Fisher 分级、H-H 分级作为自变量，随访1 年的不良预后作为应变量，行多因素Logistic回归分析，在校正其他相关因素后，显示年龄、高HH 分级（4～5）、Fisher 高分级（3～4）是SAH 老年患者术后1 年预后不良的独立危险因素（表2）。

三、统计学分析

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的变量以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析，类变量采用χ2检验。危险因素通过多因素Logistic 回归分析。生成以预测SHA 患者不良预后的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），根据曲线下面积（area under curve，AUC）大小确定对SAH 患者不良预后预测的最佳年龄的截取点。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、患者的一般资料

夹闭组与栓塞组患者的平均年龄、动脉瘤位置比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中栓塞组较夹闭组年龄略高，颈内动脉后交通动脉、基底动脉瘤多采用介入栓塞治疗，前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉瘤常采用开颅夹闭治疗。动脉瘤开颅夹闭术后脑积水的发生率明显低于血管内介入栓塞治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05），但2 种治疗方式在低H-H 分级、并发症（脑血管痉挛、再出血、癫痫、电解质紊乱）、预后良好率上差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

二、预后良好组与预后不良组患者相关资料的比较

动脉瘤性SAH 是神经内科常见的急危重疾病之一，是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，约占所有SAH 患者的85%，其发病凶险，院前死亡率较高[6,7]。既往研究认为中青年是颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）的高发年龄段，但由于世界各国人口老龄化进程加剧，SAH 老年患者发病率呈逐年上升趋势，研究显示，日本及北美50%以上的新发SAH病例年龄＞60 岁。目前临床上治疗IA 主要采取开颅夹闭和血管介入栓塞治疗，但由于老年患者年龄较大，自身基础疾病多并且复杂，耐受手术能力低，术后致残率、病死率极高，为此探究老年患者预后不良的临界年龄具有重要意义。目前国内关于影响高风险人群（≥60 岁）SAH 患者预后的年龄分界值尚没有明确定义。本研究通过收集并分析60 岁及以上SAH 患者性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）、烟酒史、H-H 分级、改良Fisher 分级、动脉瘤位置、手术方式及并发症情况（脑积水、脑血管痉挛）等资料，对术后1 年的神经功能预后进行随访，分析造成SAH 老年患者预后不良的相关因素，确定SAH 老年患者的年龄界值。

表1 蛛网膜下腔出血老年患者术后1 年预后不良的单因素分析

三、SAH 老年患者不良预后的多因素Logistic回归分析

3.随访：对所有老年SAH 患者进行疾病发生后1 年的电话或门诊随访，评定患者的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）评分情况，依据mRs评分情况予以分组，即预后良好组（mRs 0～3 分）和预后不良组（mRs 4～6 分）。

表2 蛛网膜下腔出血老年患者不良预后的多因素Logistic 回归分析

四、患者术后1 年不良预后的年龄界值

基金项目：本文系2017年度甘肃省“十三五”教育规划课题（课题立项号：GS[2017]GHB1741）。

五、临界年龄、H-H 分级与患者预后的关系

图1 预测SAH 老年患者不良预后的受试者工作特征曲线

商业银行创新的金融产品需要进行市场推广，得到客户的青睐，从而提升金融产品的知名度。但是目前商业银行对金融产品的推广经验不足，很多金融产品的规模不大[2]，效益不高，而且知名度在短时间内也无法提升。

低H-H 分级（1～3 级）患者中，60～70 岁患者术后1 年预后良好率为87.18%，＞70 岁患者术后1 年期预后良好率为29.17%。高H-H 分级（4～5 级）患者中，60～70 岁患者术后1 年预后良好率为65.00%，＞70 岁患者术后1 年预后良好率为16.67%。同一分级下不同年龄段的预后良好率的差异均有统计学意义（P＜0.05），且＞70 岁的患者预后良好率较低；不同H-H 分级下预后良好率的差异也有统计学意义（P＜0.05），可以认为高H-H 分级预后良好率较低。＞70岁以及高H-H 分级作为两个独立的危险因素同时影响患者的预后情况。

表3 不同年龄及H-H 分级的SAH 老年患者术后1 年预后良好率比较

六、夹闭组与栓塞组患者的相关资料比较

本研究起始队列纳入老年SAH 患者233 例，1年随访中21 例患者失访，共计212 例，失访率小于起始队列成员的10%。其中男性61 例，女性151例，年龄范围60～90 岁，年龄(70.60±7.41)岁。后交通动脉瘤73 例，前交通动脉瘤45 例，大脑前动脉瘤50 例，大脑中动脉瘤28 例，椎基底动脉瘤16例。212 例患者中，夹闭组43 例，栓塞组169 例；预后良好组109 例，预后不良组103 例。

表4 夹闭组与栓塞组患者的相关资料比较

讨论

将预后良好组和预后不良组中的年龄、性别、Fisher 分级、H-H 分级、颅内动脉瘤位置、治疗方式等行单因素分析，显示2 组的年龄、Fisher 分级（Fisher 1～2 级、Fisher 3～4 级）、H-H 分 级（H-H 1～3 级、H-H 4～6 级）比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而性别、围手术期血糖升高、动脉瘤位置、治疗方式、并发症的发生、吸烟、饮酒史、高血压、糖尿病、高血脂等比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

对212 例患者的年龄进行ROC 曲线分析，年龄预测SAH 老年患者术后1 年不良预后的AUC 是0.877，年龄界值为70 岁，显示70 岁及以上患者预后不良 （敏感度：89.3%；特异性：28.4%；准确性：87.7%）（图1）。

本研究采用单因素分析结果显示，患者年龄、H-H 分级、Fisher 分级对患者术后1 年的mRs 评分影响差异具有统计学意义（P＜0.05），而脑积水等并发症、手术方式、高血压等因素对mRs 评分并未产生影响。多因素Logistic 回归分析发现年龄、高H-H分级（4～5）、Fisher 高分级（3～4）是SAH 老年患者不良预后的危险因素。采用ROC 的AUC 分析年龄预测老年SAH 患者术后1 年不良预后的价值显示敏感度为89.3%、特异性28.4%、准确性87.7%、临界年龄70 岁，可见年龄在判断老年SAH 预后具有高度敏感性，然而特异性较低，易出现假阳性。既往研究表明H-H 分级是影响SAH 患者预后的重要危险因素，分级越高，预后越差，因此本研究将H-H 分级与ROC 分析结果进行结合，可明显增强其评价的特异性及阳性预测率，结果显示在＞70 岁及高H-H 分级（4～5 级）患者中，1 年预后良好率不足20%，60～70岁及低H-H 分级（1～3 级）患者中，1 年预后良好率可达87.18%，在＞70 岁及低H-H 分级（1～3 级）患者中预后良好率为30%左右，说明年龄界值与H-H分级结合对判断预后具有一定的参考价值。以往认为，与年轻患者相比，由于老年SAH 患者存在一种或多种合并疾病及神经功能老化等因素，使得很多临床医生及家庭出现降低治疗强度的想法，使得许多功能状态较好的患者也接受了消极治疗。本研究结果表明，60～70 岁的低分级SAH 老年患者，其术后1 年预后良好率可达87.18%，与年轻患者预后良好率相似，提示这些患者可以更多的采用手术等标准方案治疗。而对于＞70 岁的患者，无论分级如何，其预后率均低于30%，需要综合评估患者病情，采取合适的治疗方式。因此，SAH 老年患者的年龄界值对预后判断具有很高的临床价值。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0软件分析数据，非正态分布的计量资料用中位数表示；计数资料用百分率(%)表示，比较采用χ2或Fisher确切概率法。生存曲线比较使用Kaplan-Meier法。以P<0.05为差异有统计学意义。

此外研究还发现，60 岁及以上SAH 患者开颅夹闭与血管内弹簧圈介入栓塞术后1 年神经功能预后良好率差异无统计学意义，提示手术方式不是造成SAH 老年患者预后差异的因素，既往Park 等[5]的研究也证实，＞70 岁SAH 患者行开颅夹闭与血管内介入栓塞术，其预后不良率与预后良好率差异无统计学意义，认为H-H 分级、脑血管痉挛、脑室-腹腔分流术等是预后不良的预测因素，与手术方式无关。同样，Bekelis 等[8]对1206 例SAH 的患者行开颅夹闭术，2004 例行血管内介入栓塞术，术后随访5 年发现62.4%的患者术后预后较好，手术组间预后差异无统计学意义。Taheri 等[9]纳入了大规模SAH 患者，并进行了长期随访，同样没有证实2 种手术方式可对患者长期预后产生有差别的影响。Zhao 等[10]对133 例SAH 患者行血管内介入栓塞治疗，对233 例SAH 患者行动脉瘤夹闭术，术后6、12 个月经mRs评分显示手术组间预后差异无统计学意义，预后与患者的入院评分等级相关。以上研究结果均与本研究结果相吻合。

图8展示了在本文提出的移动节能策略下，UAV随地面IoT设备(L=100)的运动而改变其布署位置时的动态轨迹.此次实验共模拟100个地面移动IoT设备的实时运动，导致各簇UAV的最优布署位置动态变化过程，图8(a)展示了20个单位时间内5个UAV的分簇移动过程，图8(b)展示了10个单位时间内2个UAV的分簇移动过程，其中★为UAV的初始位置，■为UAV的最终位置.IoT设备的实时运动，导致物联网结构不断变化，设备分簇也动态更新，但基于本文的方法，UAV能够实时移动到其最优位置，在保证通信节能和移动节能的前提下，实现与移动IoT设备的数据交换.

目前国内对SAH 术后脑积水的发生率研究结果不一致，本研究在两种手术方式的并发症比较中，发现患者远期脑积水发生率存在差异（P＜0.05），动脉瘤开颅夹闭术后脑积水的发生率明显低于血管内介入栓塞治疗，可能是SAH 发生后，破碎的红细胞堵塞蛛网膜颗粒或者蛛网膜颗粒受出血的影响而发生黏连，妨碍了脑脊液吸收，引起脑积水发生。笔者在行动脉瘤开颅夹闭治疗时，常需进行血肿清除以避免过多血液积存于蛛网膜下腔，而血管介入栓塞治疗蛛网膜下腔残留的血液常常是通过腰大池和侧脑室引流、脑脊液置换或二次开颅手术等方法去除，就这一角度而言，开颅夹闭手术在血肿清除力度和时效性上优势明显。Kilic 等[11]报道201 例SAH 患者，开颅夹闭动脉瘤相比血管内介入栓塞手术，患者慢性脑积水发生率低。但也有研究认为动脉瘤开颅夹闭和血管内介入栓塞2 种治疗方式对SAH 后脑积水发生无统计学差异[12]。国外一项多中心的病例回顾分析，也认为2 种手术方式的选择对SAH 患者远期脑积水发病率无显著影响[13]。因此，动脉瘤开颅夹闭与血管内介入栓塞术后脑积水发生率的比较仍存争议。至于其他几种并发症，包括脑血管痉挛、再出血、癫痫、电解质紊乱等，本研究发现其发生率在2 种手术方式中差异无统计学意义（P＞0.05）。但同样对比其他研究发现，不同的研究结果不一致，以脑血管痉挛为例，国内有研究认为血管内介入栓塞手术治疗相比开颅夹闭动脉瘤治疗，患者脑血管痉挛发生率低，而国外有研究表示，手术方式的选择不会显著影响脑血管痉挛的发生[14,15]。同时，本研究发现破裂出血的动脉瘤的部位影响患者手术方式的选择，这与Sharma 等[16]研究结果一致。Graziano 等[17]发现行开颅夹闭患者预后良好率为70%，而血管内介入栓塞为82%，动脉瘤闭塞率分别为87%和94%，开颅夹闭并发症发生率高于血管内介入栓塞。因此，对处于后循环的IA，血管内介入栓塞治疗为首选。

综上所述，SAH 老年患者术后1 年神经功能不良预后与患者入院时的病情严重程度（H-H 分级）及年龄界值（70 岁）相关，而与治疗方式（开颅夹闭治疗或血管介入栓塞治疗）无关。本项目在研究过程中仍存在一定的缺陷，手术时机的选择作为影响SAH 老年IA 患者预后的重要因素之一，本研究进行时未考虑全面，并未将其纳入研究。