减重手术

王建华

尽管不断有治疗糖尿病的新药问世，但目前尚无根治糖尿病的特效药，2型糖尿病一直沿用的是包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗在内的综合疗法，绝大多数患者需要终身用药，血糖控制达标率也不过在30%左右。国内外近年兴起的“减重手术”让人们看到了根治糖尿病的曙光。

众所周知，肥胖（尤其是“腹型肥胖”）是导致2型糖尿病的重要危险因素。据统计，肥胖人群糖尿病的患病率是普通人群的4倍之多。

早在20世纪50年代，减重手术就开始用于肥胖症的治疗，通过对这些患者的术后随访，医生意外地发现，许多肥胖伴糖尿病的患者在接受减重手术之后，不仅成功减肥，而且高血糖、高血脂、高血压等也得到明显改善，尤其是降糖效果甚至比降糖药物还好，超过一半的患者术后血糖完全恢复正常，可以不再使用药物，由此也奠定了外科手术在2型糖尿病治疗领域的重要地位。由于减重手术带来的不只是体重变化，还可使肥胖患者的多种代谢紊乱一并得到明显改善甚至完全纠正，因此“减重手术”如今被更名为“减重代谢手术”。

鉴于减重手术在治疗2型糖尿病方面显示了较好的临床疗效及安全性，近年其已先后被国内外各大糖尿病组织，如中华糖尿病学会（CDS）等批准用于肥胖2型糖尿病的治疗。

减重手术分哪些术式？

减重手术主要分为“胃转流手术（也叫胃旁路术）”“胃袖状切除术”及“可调节胃束带手术”三种术式。目前临床广泛开展的减重手术方式是“胃旁路术”及“胃袖状切除术”。

减重手术治疗2型糖尿病的机制目前仍不十分明了。归纳起来，可能包括以下几点：①手术后限制了患者的摄食与吸收，有助于抑制餐后血糖升高;②手术带来的体重明显下降，可以大大减轻胰岛素抵抗;③“胃肠道重建”使肠促胰岛素分泌增加，从而改善糖代谢;④术后改变了肠道菌群，直接降低血糖。

哪些糖尿病患者适合采取手术治疗？

并非所有糖尿病患者都适合做这种手术，如体重过轻、胰岛功能较差的患者手术效果往往不理想。因此，一定要权衡利弊，严格把握好手术的适应证。

根据2019版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，2型糖尿病患者实施减重代谢手术必须同时满足以下条件：①符合2型糖尿病诊断标准。②年龄在16～65岁。③糖尿病病程<15年。④患者胰岛功能尚可，C肽≥正常下限值的1/2。⑤体质指数（BMI）≥32.5，建议积极手术。⑥27.5≤BMI<32.5，推荐手术。⑦25≤BMI<27.5，通过改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少存在两项代谢综合征组分（高三酰甘油、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压）或存在其他并发症，慎重开展手术;但是，如果患者属于“中心型肥胖”（ 男性腰围≥90 厘米、女性腰围≥85 厘米），经过多学科评估，可酌情提高手术推荐等级。

减重手术有哪些并发症？

代谢减重手术为有创治疗，可能引起相应的并发症，尽管发生率不高，但同样应引起重视。手术的早期并发症有麻醉风险、切口感染、吻合口瘘或狭窄、肠梗阻等，晚期并发症有胃食管反流、倾倒综合征、胆石症、消化吸收障碍、营养不良等，尤其是缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏、钙及维生素D缺乏等比较常见。

减重手术是否能完全取代内科药物治疗？

答案是否定的。这是因为减重代谢手术只适用于治疗肥胖型2型糖尿病患者，并不适合非肥胖型2型糖尿病患者，更不适合1型糖尿病以及病史较长、胰岛功能趋于衰竭的2型糖尿病患者。此外，有严重慢性并发症的糖尿病患者，由于主要脏器功能受损，根本无法耐受手术，所以，减重代谢手术不能完全取代降糖药物（包括胰岛素）治疗。

减重代谢手术为治疗2型糖尿病提供了一種新的选择。对单纯肥胖症患者，减重代谢手术可以预防其发生糖尿病;对肥胖型2型糖尿病患者，减重代谢手术有助于控制血糖，预防或逆转各种并发症，部分患者甚至可以完全停药，达到临床治愈。