扩张器在治疗儿童四肢先天性色素痣中的应用

刘 琪 薛 磊 杨伊帆 杜 雅 张蕴珍 高 阳 王怡茗 张文显

河北省儿童医院整形外科，河北石家庄，050000

儿童四肢先天性大面积色素痣严重影响美观，易使患儿产生自卑心理，而且大面积色素痣有恶变的可能性[1]。皮肤软组织扩张术用于四肢大面积色素痣切除后皮肤缺损的修复，术后皮肤颜色、质地等与周围正常组织相近，美容修复效果良好。河北省儿童医院整形外科自2015年3月至2018年12月将外置型扩张器应用于儿童四肢先天性大面积色素痣的治疗，可行性强，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿30例，均为四肢先天性大面积色素痣，共34个扩张部位，其中男12例，女18例，年龄3个月～14岁。色素痣位置：上肢13例，下肢17例，面积3 cm×2 cm～15 cm×10 cm。

1.2 治疗方法 I期扩张器置入术：术前根据患儿色素痣所在部位、面积、形状、供区情况，以及扩张后皮瓣转移方式选择合适大小和数目的扩张器，按每修复1 cm2面积需扩张容量3～5 mL计算，选择10～300 mL的扩张器1～3个，本组患儿共置入扩张器34个。术前评估色素痣周围皮肤情况，其中3个选择重复扩张，2个位于大腿，1个位于手背及腕关节处，该3个均因周围可供扩张的正常皮肤有限，选择3～6个月后重复扩张1次。麻醉后常规消毒铺巾，沿色素痣与周边正常皮肤交界处设计切口线，切开至深筋膜浅层，紧贴深筋膜浅层钝性分离扩张囊腔隙，一般腔隙需比扩张囊大1～2 cm，彻底止血后置入扩张囊，确定扩张囊无折叠、成角等，注射壶导管沿切口皮下潜行一段后置于切口外，术区低位放置引流管，术后2～4 d当血性引流液少于5 mL时拔除引流管，切口分层缝合。术中即向扩张囊内注水，注水量一般为扩张器容量的10%～15%。术后14～20 d根据切口愈合情况拆线。术后1周左右即开始第一次注水扩张，以后根据情况每3～7 d注水一次，每次注水量视扩张囊大小及扩张皮肤情况调整，一般为扩张器容量的10%左右，注水周期为7～20周，注水完成后静置15～20 d左右，准备II期手术。

II期皮瓣修复术：取出扩张器，分离扩张囊腔周围纤维囊，切除周围增厚的纤维组织，使扩张皮瓣充分舒展，以推进、旋转等方式转移皮瓣，根据皮瓣覆盖情况标记出可切除的色素痣范围，切除色素痣，将扩张皮瓣皮下减张、悬吊缝合，固定皮瓣，同时可减轻皮瓣回缩。术区放置负压引流管，术区适当加压包扎[2-4]。

2 结果

本组30例患儿，共34个扩张器，其中3个因扩张过程中切口瘢痕处扩张囊外露无法继续扩张而中途取出。扩张器出现感染10个，其中4个因感染导致扩张器外露而中途取出，其余6个经局部换药、冲洗或全身应用抗生素等处理后感染得到控制，继续注水完成扩张。1个扩张皮瓣因长宽比例不合适导致远端局部坏死，创面经换药瘢痕愈合，术后配合外涂抗瘢痕药、弹力套、激光等抗瘢痕治疗手段，随访半年，愈合处瘢痕发红、稍增厚，未出现牵拉变形等。其他皮瓣成活良好，术后随访3个月～1年，所有皮瓣质地、颜色与邻近正常皮肤相近，患儿外观得到很大改善，家长满意。

3 典型病例

例1，女，3岁。右小腿色素痣3年。查体见右小腿后侧黑色斑片，约7.0 cm×4.0 cm。I期小腿色素痣上方埋入1个70 mL圆柱形外置型扩张器，扩张10周，总注水量200 mL。II期于扩张皮瓣上下两端设计切口线，将扩张皮瓣充分展开的同时形成向病损区的平行推进皮瓣。术后予外涂抗瘢痕药物、加压套、激光等综合抗瘢痕治疗，随访半年，效果满意(图1)。

1a：术前色素痣情况；1b：扩张完成后；1c：II期手术完成后，切除色素痣，设计推进皮瓣修复缺损；1d：术后3个月，皮瓣成活良好，颜色、质地与正常皮肤相近，缝合口瘢痕处于生长期，发红，但无明显增生；1e：术后6个月，皮瓣颜色、质地与正常皮肤一致，瘢痕稍增宽

例2，女，4岁。发现右上臂色素痣4年入院，查体见色素痣位于右前臂内侧肘窝下，约7.5 cm×6.5 cm，I期分别于色素痣上方及外侧各埋入1个30 mL及50 mL圆柱形外置型扩张器，扩张16周，总注水量分别为90 mL及120 mL。II期手术与两扩张皮瓣两端设计切口线，形成两个推进皮瓣，上方的皮瓣修复内上方病损区，外侧的皮瓣修复外下方病损区。术后配合外涂抗瘢痕药物、加压套、激光等综合抗瘢痕治疗，随访3个月，家长满意(图2)。

2a：术前色素痣情况；2b：扩张完成后；2c：II期手术后3天，术区换药见皮瓣成活良好；2d：术后3个月，转移皮瓣颜色较正常皮肤偏深，触之稍硬，瘢痕发红，未见明显增生

4 讨论

儿童先天性色素痣一般出生即发现，位于四肢的色素痣直径超过2.0 cm的往往无法一次性全部切除，可称为大面积色素痣[5，6]。如何修复大面积色素痣切除后的皮肤缺损，一直以来都是困扰儿童整形外科的一个问题。分次切除仅适用于皮肤较松弛部位的色素痣治疗，对于四肢活动部位皮肤张力较大，经常出现一期手术切口瘢痕增宽明显，且残留色素痣会随患儿生长发育快速生长，导致剩余色素痣无法继续切除。皮片移植有较好的修复效果，但受供皮区有限且同时将遗留永久性瘢痕组织。皮肤软组织扩张器用于大面积色素痣的治疗，术后转移皮瓣颜色、质地与周围正常组织相近，明显优于植皮，可达到功能和美学的双重效果。

有文献将扩张器应用于儿童先天性面部巨痣，效果可靠[7，8]。四肢受皮肤血运及活动等的影响是扩张器感染发生率最高的部位，所以扩张器在四肢的应用相对较少[9，10]。根据笔者经验，一旦扩张区出现皮肤发红、皮温升高、疼痛等症状，即为感染早期表现，此时需及时停止扩张，必要时可回抽出部分扩张囊内液体，保持扩张皮肤为松弛状态，患儿口服或静脉应用抗生素，必要时给予局部换药或经外置导管口行囊腔冲洗可有效控制感染，待感染消退后继续注水扩张治疗，不影响治疗效果[11,12]。且注射壶外置可明显减轻注水时患儿的疼痛不适感[13]。本组30例患儿，共34个扩张部位，其中10个于扩张期间发生感染，经局部处理及全身应用抗生素后6个感染消退，其中4个扩张器感染加重导致无法继续扩张而中途取出。分析原因与患儿身体情况及家庭卫生条件等明显相关，同时，笔者发现患儿上呼吸道感染时扩张区容易出现感染，所以患儿上呼吸道感染症状较重或肺炎等时需要暂停注水扩张，考虑可能与上呼吸道感染期患儿抵抗力较低有关[14]。

婴幼儿期四肢埋置扩张器，家长往往比较担心会不会造成患儿四肢骨骼的永久性凹陷或弯曲。本研究中对年龄较小患儿进行扩张器埋入前及取出后X线光片检查，大部分仅造成埋置区肌肉或骨头的局部暂时性凹陷，一般在扩张器取出后半年到1年凹陷均可恢复正常，未见因扩张器压迫导致四肢骨骼弯曲现象(图3)。

3a、3b：扩张囊注水前左小腿胫腓骨正侧位图；3c、3d：注水完成之后左小腿胫腓骨正侧位图(该患儿3个月，注水时间为13周，注水后未出现胫腓骨弯曲变形现象)

儿童因皮肤薄、皮下软组织少，配合性差、术后不易制动等问题导致并发症较成人多，且四肢是全身各处并发症最高的部位，如何最大程度的降低并发症一直是我们临床工作的重点，除了严格筛选适当的病例，术前合理设计扩张部位、扩张器型号、数量，术中精细操作，尽量减少出血，分离层次清楚，注射壶沿皮下潜行一段后穿出皮肤之外，术后家长细心看护，避免磕碰、搔抓等同样重要[15，16]。

综上所述，我们将外置型扩张器应用于儿童四肢大面积色素痣安全、可行性强，术后配合外涂药物、激光、加压等综合抗瘢痕治疗，可最大限度减轻瘢痕，美容修复效果良好。