供精人工授精后早期妊娠丢失的影响因素分析

倪丽莉，王菁，刁飞扬，马翔，张燕，刘嘉茵

(南京医科大学第一附属医院生殖医学中心，南京 210029)

早期妊娠丢失是指孕12周以内宫内妊娠的丢失，包括胚胎停止发育和早孕期自然流产。它是最常见的妊娠期并发症，占宫内妊娠的10%，约占所有妊娠丢失的80%[1]。因其临床意义重大，在妇产科尤其生殖领域备受重视。早期妊娠丢失的原因非常复杂，除了胚胎染色体异常、还有宫内感染、免疫失调、宫腔粘连和畸形、内分泌紊乱等因素，甚至还包括其他不明原因。故其诊治和预防仍是全世界的医学难题。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2012年1月至2018年12月于南京医科大学第一附属医院生殖医学中心获得宫内妊娠的AID助孕周期的女方基本资料、超声监测数据及临床随访资料。

纳入标准：女方年龄≤40周岁，排卵功能正常，经子宫输卵管造影或宫腔镜检查证实子宫腔正常且至少排卵侧输卵管通畅。排除标准：(1)排卵障碍；(2)染色体异常；(3)宫腔粘连或宫腔粘连病史、宫腔畸形、其他已知的妇科疾病；(4)使用已知的致畸药物、吸毒或吸烟；(5)有自然流产、死胎或胎儿畸形等不良孕史；(6)患有遗传性疾病或先天性畸形。

本研究共纳入1 149个周期，按宫内妊娠情况分为早期妊娠丢失组(n=117)和持续妊娠组(n=1 032)。

二、研究方法

1.超声监测：从月经周期11～12 d或预测排卵日前3～4 d开始，采用阴道超声诊断仪(探头频率为6.5 MHz)监测优势卵泡及子宫内膜的发育情况。

2.授精时机：(1)排卵后AID：优势卵泡直径达16 mm后自发排卵者，排卵当日立即行AID。(2)排卵前AID：当优势卵泡直径达18 mm，子宫内膜厚度达6.0 mm，予肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，之后36 h内行AID。

3.精液来源和人工授精方法：所有精液来源于江苏省人民医院人类精子库。精子解冻后均采用混匀离心法处理，其前向运动精子总数应≥10×106个。所有周期均行宫腔内人工授精(IUI)。

4.黄体支持及妊娠确认：超声确认排卵当日起口服地屈孕酮片(苏威，荷兰)10 mg或黄体酮胶丸(浙江爱生药业)100 mg，2次/d，连续13 d。第14天检测血β-HCG，阳性者继续予黄体支持。20 d后阴道超声检查明确孕囊位置及数目，宫内发现孕囊者确诊为宫内妊娠。孕12周以内胚胎停止发育或自然流产者为早期妊娠丢失；孕满12周超声明确胎心正常者为持续妊娠。

5.主要观察指标：女方年龄、BMI、排卵前最大优势卵泡直径(简称优势卵泡直径)、排卵日子宫内膜厚度和早期妊娠丢失率。早期妊娠丢失率=早期妊娠丢失的周期数/宫内妊娠的总周期数×100%。

1936年8月，发表晚年愤懑最烈的《答徐懋庸并关于抗日统一战线问题》；9月作《死》《女吊》；1936年10月19日，走完了交织着孤独与合众、启蒙与反思、沉寂与奋起、呐喊与彷徨、反顾与前行的一生。

三、统计学处理

结 果

一、入选AID周期的参数特征

女方年龄20～40周岁，平均(27.80±3.21)岁，其中女方≤35岁的周期占98.35%(1 130/1 149)，仅1.65%(19/1 149)的周期女方>35岁；孕前BMI 15.2～34.3 kg/m2，平均(21.61±2.68)kg/m2；卵泡期天数9～31 d，平均(14.47±2.77)d；优势卵泡直径16.0～25.0 mm，平均(19.46±1.31)mm；排卵日子宫内膜厚度5.0～21.5 mm，平均(10.08±2.10)mm，子宫内膜厚度≥8.0 mm的周期占85.55%(983/1 149)。

早期妊娠丢失117例(包括111例胚胎停止发育，6例早期自然流产)，整体早期妊娠丢失率为10.18%(117/1 149)。

二、早期妊娠丢失组与持续妊娠组基本资料及周期参数比较

与持续妊娠组相比，早期妊娠丢失组女方孕前BMI显著增高(P<0.05)；两组间女方年龄、原发不孕/继发不孕、周期序号平均值、卵泡期天数、优势卵泡直径、排卵日子宫内膜厚度均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料及周期参数比较(-±s)

三、AID早期妊娠丢失的多因素Logistic回归分析

以女方年龄、孕前BMI以及从临床经验考虑可能影响妊娠结局的因素(优势卵泡直径、排卵日子宫内膜厚度)为自变量，以AID后宫内妊娠者是否发生早期妊娠丢失为因变量行Logistic回归分析(输入法)。结果显示孕前BMI是早期妊娠丢失的显著预测因子(P<0.05)；女方年龄、优势卵泡直径、排卵日子宫内膜厚度对早期妊娠丢失的影响均未达显著水平(P>0.05)。矫正这些混杂因素后，孕前BMI每增加1 kg/m2，早期妊娠丢失的风险升高7.9%[OR=1.079，95%CI(1.008，1.156)，P=0.028](表2)。

表2 早期妊娠丢失的多因素Logistic回归分析(输入法)

以孕前BMI为检验变量，早期妊娠丢失为状态变量绘制ROC曲线(图1)，AUC值为0.558[95%CI(0.503，0.614)，P=0.038]。在BMI>23.0 kg/m2范围内找到约登指数最大值为0.094，对应BMI为23.98 kg/m2。孕前BMI≥24.0 kg/m2时的早期妊娠丢失率15.23%(30/197)，显著高于BMI<24.0 kg/m2时的早期妊娠丢失率9.14%(87/952)(χ2=6.618，P=0.010)。故临床可以24.0 kg/m2作为孕前BMI预测早期妊娠丢失的临界值。

图1 女方孕前BMI预测AID后早期妊娠丢失的ROC曲线

四、AID早期妊娠丢失率与孕前BMI的关系

1.不同BMI组间的患者参数比较：由上面表2可见孕前BMI是早期妊娠丢失的显著预测因子，因此将宫内妊娠周期按孕前BMI分为偏瘦(低体重，BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)及肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)4组。4组间卵泡期天数及优势卵泡直径均无显著差异(P>0.05)；女方平均年龄随孕前BMI分级的升高逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)；排卵日子宫内膜厚度随BMI分级的升高逐渐增厚，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.不同BMI组间早期妊娠丢失情况比较：统计结果显示，4组间早期妊娠丢失率有显著性差异(χ2=8.152，P=0.043)；早期妊娠丢失率随孕前BMI分级的升高呈显著的线性增长趋势(趋势χ2=7.523，P=0.006)(表4)。

表3 不同BMI组间的患者参数比较(-±s)

表4 不同BMI组间的早期妊娠丢失率比较

将入选周期按女方孕前BMI分段(段距为1 kg/m2)分组比较。孕前BMI<17.0 kg/m2的周期数较少(15例)，均为持续妊娠；孕前BMI 17.0～23.9 kg/m2的周期对应的早期妊娠丢失率波动于8.07%～10.32%之间，近似平台期；孕前BMI为24.0～24.9 kg/m2的周期早期妊娠丢失率骤升至18.06%；孕前BMI≥24.0 kg/m2者早期妊娠丢失率虽有波动，但整体上显著高于孕前BMI<24.0 kg/m2(χ2=6.618，P=0.010)(图2)。

图2 AID助孕后早期妊娠丢失率与女方孕前BMI的关系

讨 论

本研究中，随着孕前BMI分级的升高，女方平均年龄逐渐增长、排卵日子宫内膜逐渐增厚。这是由于随年龄增长，基础代谢水平逐渐下降，体脂逐渐增加，故孕前BMI与年龄呈正比[2]。既往多篇文献曾报道排卵日子宫内膜厚度与BMI呈线性正相关[2-4]。这可能由于BMI越高的患者外周脂肪细胞越多，有更多的雄激素在此转化为雌激素，后者促进子宫内膜增厚[5]，故肥胖被公认为子宫内膜过度增殖甚至癌变的一大危险因素[6]。那么，早期妊娠丢失率随孕前BMI分级的升高而增长是年龄增长或内膜增厚间接所致吗？多因素Logistic回归分析矫正以上混杂因素后证实孕前BMI升高是早期妊娠丢失的独立危险因素。

本文以获宫内妊娠的AID周期为研究对象，因女方年龄和排卵日子宫内膜厚度都是AID周期获宫内妊娠的显著影响因子[2]，受回顾性设计的限制，本研究中女方年龄及排卵日子宫内膜厚度大多集中在易受孕的范围内。女方≤35岁的周期占98.35%(1 130/1 149)，仅1.65%的周期女方>35岁(19/1 149)，故年龄增长对早期妊娠丢失的正面影响[7]无统计学意义(P>0.05)。研究显示，在IVF-ET中，当扳机日子宫内膜从5 mm增厚至10 mm，总妊娠丢失率(生化妊娠丢失及临床妊娠丢失的总和)从41.7%下降至26.5%[8]。子宫内膜厚度<8 mm时，临床妊娠丢失率随子宫内膜厚度的削减逐渐升高[9]。而本文研究对象为宫内妊娠周期，且85.55%(983/1 149)的周期子宫内膜厚度≥8.0 mm，故内膜厚度对早期妊娠丢失无显著影响(P>0.05)。此外，排卵前优势卵泡(直径16～25 mm)的大小对早期妊娠丢失无显著影响(P>0.05)。

越来越多的证据表明肥胖显著增加妊娠丢失。国外一项荟萃分析显示，BMI≥25 kg/m2的妇女孕20周内妊娠丢失率较正常BMI妇女显著增加(OR=1.67)[10]。另一项大型回顾性研究显示，IVF助孕中随着孕前BMI的升高，胚胎种植率逐渐下降，妊娠丢失率逐渐升高，活产率逐渐下降[11]。国内一项大型前瞻性研究也显示，孕前肥胖显著增加自然流产率及死胎率[12]。但多数研究未矫正年龄等混杂因素，本研究矫正混杂因素后证实孕前BMI升高是早期妊娠丢失的独立危险因素。

孕前BMI过高何以危害早期妊娠呢？一方面，研究发现IVF助孕中，孕前BMI与卵母细胞质量、所获胚胎数目、胚胎质量及妊娠率均成反比[13-14]。这提示孕前BMI过高因降低卵母细胞及胚胎质量而危害妊娠潜能，也可能因此增加妊娠丢失率。另一方面，对反复早孕流产妇女的研究显示，肥胖者流产绒毛组织的整倍体概率(58%)显著高于非肥胖者(37%)[15]。肥胖似乎通过影响胚胎以外的因素危害早期妊娠。一项经典研究分析了9 587个由正常BMI妇女供卵的IVF周期，发现随着孕前BMI的升高，胚胎种植率、临床妊娠率及活产率均逐渐下降[16]，提示孕前BMI过高可能损害子宫内膜的容受性。不少学者研究了黄体中期子宫内膜的活检组织，蛋白质组学分析显示，超重及肥胖妇女子宫内膜结合珠蛋白的表达较正常BMI妇女显著增加，BMI是影响子宫内膜蛋白表达谱的独立因素[17]。细胞学研究发现BMI与子宫内膜T调节细胞和巨噬细胞的密度呈显著正相关，这是对炎性反应的免疫性应答[18]。故推测过高的BMI可能干扰子宫内膜的正常功能、增强炎性反应，进而危害早期妊娠。此外，瘦素缺乏、抵抗或基因突变被视为肥胖的病因[19]，而瘦素已被证明通过刺激细胞滋养层表达基质金属蛋白酶[20]及调节局部T淋巴细胞或其他原癌基因功能[21]，在早期妊娠的维持中发挥重要作用。据报道，反复流产妇女的血清瘦素水平较低[22]。因此，孕前BMI过高对早期妊娠的危害可能发生于卵母细胞、胚胎、子宫内膜及内分泌、免疫水平[23]。

那么，孕前BMI越低越好吗？国外一项大型回顾性研究的数据显示，孕前低体重妇女的流产率与正常体重妇女相当，孕前BMI超过24.0 kg/m2后流产率与BMI呈正比[24]。另一项荟萃分析显示，孕前低体重妇女的流产风险与超重者相当，均略高于正常体重妇女，但都显著低于肥胖者的流产风险[25]。国内前瞻性研究表明，孕前体重过轻增加早产及自然流产的风险[12]。本文孕前低体重女性与正常体重女性相比，早期妊娠丢失率无显著差异(P>0.05)。尽管现有文献关于孕前低体重对流产风险的影响结论不一，但一致的是非低体重女性的流产风险与孕前BMI成正比。本文结论与之一致。

本文选择正常排卵女性获宫内妊娠的AID周期为研究对象，通过一系列纳入及排除标准，去除可能影响妊娠结局的双方混杂因素；采用多因素Logistic回归分析矫正潜在混杂因素，证实孕前BMI升高是AID助孕后早期妊娠丢失的独立危险因素(P<0.05)；并以ROC曲线得到孕前BMI预测早期妊娠丢失的临界值约为24.0 kg/m2。故为减少早期妊娠丢失、改善妊娠结局，AID前女方应将BMI控制在正常范围。本文结论对人工授精及自然妊娠均有参考价值。但是受回顾性设计的限制，本研究中女方年龄及排卵日子宫内膜厚度都集中在易受孕的范围内，且超重及肥胖妇女所占比例较少(17%)，故相关结论尚需高质量的前瞻性随机对照研究进一步验证，并确定更精准的孕前BMI临界值。