不孕伴有子宫畸形患者经宫腹腔镜手术后的妊娠结局分析

李蕊，郁琦，孙爱军，田秦杰，陈蓉，邓姗*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730；2.河北省秦皇岛市妇幼保健院，秦皇岛 066000)

先天性子宫畸形(congenital uterine anomaly，CUA)是女性生殖系统先天性发育异常的表现，因胚胎在6～20周双侧副中肾管发育、融合或(和)吸收异常导致子宫形态和功能的异常。子宫畸形的种类较多，根据欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和欧洲妇科内镜协会(ESGE)的ESHRE/ESGE分类(2013年)[1]，宫体的畸形按照临床意义从轻到重分为形态异常子宫(dysmorphic，U1)、纵隔子宫(septate，U2)、双体子宫(bicorporeal，U3)、单角子宫(hemi，U4)、子宫发育不全(aplastic，U5)等。此类患者常表现为流产或早产等不良妊娠结局增加，但亦有维持妊娠至足月的可能。至于子宫畸形是否也增加不孕的风险，因为病例较少，即便对于最常见的纵隔子宫也尚无足够的证据支持其中的相关性联系[2]。

为了探究不同类型的子宫畸形合并不孕的病例特点，以及经宫腹腔镜评估和治疗后生育结局有无改善，本研究对我院16年间经宫腹腔镜手术的合并子宫畸形的不孕症患者进行回顾性分析，期待就相关问题有新的认识和理解。

资料和方法

一、研究对象及方法

从北京协和医院病案管理库中以“不孕症”+“宫腔镜”+“腹腔镜”为检索条件，检索到2003年1月至2019年6月共3 257例病例；添加“子宫畸形”为检索条件，检索经宫腹腔镜评估合并子宫畸形的不孕症患者。

纳入标准：根据WHO定义，明确诊断为不孕症(含原发不孕或继发不孕)；通过影像学资料且经过手术明确诊断为子宫畸形，包含纵隔单宫颈、单角单宫颈、双角单宫颈、纵隔双宫颈及双子宫双宫颈。排除标准：正常子宫及其他子宫畸形者(发育不良的子宫、未分类畸形等)。

共检索出符合标准的患者165例，进行电话随访，收集已获得生育结局患者的临床资料，进行回顾性分析。

二、分析指标

主要结局指标包括术后妊娠率、持续妊娠率(妊娠20周及以上)、流产率(妊娠28周内发生妊娠丢失)；次要结局指标包括妊娠方式(自然受孕或人工助孕)、分娩方式(自然分娩或剖宫产)。

三、统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，比较采用χ2或Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

2003年1月至2019年6月北京协和医院妇产科收治不孕伴子宫畸形患者165例，占同期经宫腹腔镜诊断和治疗的不孕症患者(3 257例)的5.1%。

子宫畸形的类型包括子宫纵隔单宫颈99例，平均年龄(30.38±4.14)岁；单角子宫单宫颈33例，平均年龄(31.64±4.11)岁；子宫纵隔双宫颈18例，平均年龄(29.67±4.50)岁；双子宫双宫颈9例，平均年龄(30.73±4.39)岁；双角子宫单宫颈6例，平均年龄(34.33±8.66岁)。不同畸形类型患者间年龄无统计学差异(P=0.457)。

对上述不孕患者进行术后电话随访，截止时间2019年6月30日，36人失访，失访率21.8%。各组的失访例次分别是子宫纵隔单宫颈18例(18.2%)，单角子宫单宫颈12例(36.4%)，子宫纵隔双宫颈4例(22.2%)，双子宫双宫颈2例(22.2%)。最终对129例患者进行分析。

二、妊娠结局

1.不同类型子宫畸形术后妊娠结局：本组病例中涉及五种子宫畸形，其妊娠结局详见表1和图1。其中，活产61例(总的活产率47.3%)，平均孕周为(38.0±1.4)周(32～42周)。83例妊娠的病例中总计6例流产，总体流产率7.2%，其中单角单宫颈和双子宫双宫颈病例的流产率分别为23.1%和16.7%，明显高于其他3组。在流产的6例病例中，除一例(双子宫双宫颈)流产孕周为17+5周，其余均为孕早期。流产的中位孕周值为10+3周(7～17+5周)。各类型组的妊娠率和自然妊娠率采用独立样本卡方检验均无显著差异(P>0.05)。

表1 五种类型的子宫畸形术后妊娠结局比较[n(%)]

图1 不同类型子宫畸形的妊娠结局柱状图

2.整合分类后的妊娠结局比较：将不同类型的子宫畸形根据宫腔形态有无可改善可能分为两大类，分别是：“纵隔类”，包含纵隔单宫颈和纵隔双宫颈两种亚型；“单角类”，包含单角单宫颈和双子宫双宫颈两种亚型。这两种类型的妊娠结局比较结果详见表2，组间流产率有显著差异(P<0.05)，但其他妊娠结局指标均无统计学差异(P>0.05)。

3.妊娠方式及分娩方式：在129例病例中，原发不孕98例，继发不孕31例。分析术后妊娠的病例总计83例(64.3%)，其中37例通过IVF-ET妊娠，其助孕指征包括子宫内膜异位症(含子宫腺肌病)16例、输卵管因素7例、排卵障碍4例、经宫腹腔镜诊断为不明原因不孕的10例。已经生育的61例病人中，19例顺产，42例剖宫产。

三、不孕的合并因素

41.9%的患者除子宫畸形外，未发现其他明显的不孕因素；58.1%的患者合并其他不孕因素，包括子宫内膜异位症、输卵管因素和排卵障碍(表3)。子宫内膜异位症(EM)患者中Ⅰ～Ⅱ期的共27例，Ⅲ期的11例；子宫腺肌病(AM)患者4例均为轻度(肌层回声不均，肌壁略增厚，子宫体积增大不明显)。

根据是否合并子宫畸形外的其它不孕因素将全部病例分为单纯子宫畸形组和非单纯子宫畸形组，两组的妊娠率分别为63.0%和65.3%，活产率分别为42.6%和50.7%，流产率分别为3.7%和5.3%，均无显著性差异(P>0.05)。

表2 两大类子宫畸形的妊娠结局比较[n(%)]

表3 不同类型子宫畸形合并的其他不孕因素[n(%)]

讨 论

通过本次对合并有子宫畸形的不孕症患者129例的回顾性分析，得出此类不孕患者的术后总体妊娠率可达到64.3%，在妊娠者中自然妊娠率56.6%。不同类型的子宫畸形，包括纵隔子宫、单角、双角和双子宫，组间的妊娠率、持续妊娠率均无显著性差异，而在根据宫腔容积能否改善分成两大类(纵隔类包括纵隔单宫颈、纵隔双宫颈；单角类包括单角单宫颈、双子宫双宫颈)后，两组间流产率有显著性差异，提示宫腔的容积可能主要跟早期流产风险相关。合并子宫畸形的不孕患者中，41.9%不存在其他不孕相关因素，而合并子宫内膜异位症的比例(32.6%)明显高于非特指不孕人群，这一现象很难用研究所涉及的非梗阻性子宫畸形来解释，值得进一步关注和研究。

在世界范围内，不孕症的患病率不完全一致，报道的患病率差别较大(1.9%～30%)[3-5]。有学者认为畸形子宫维持正常妊娠至足月的能力下降，但子宫畸形本身并非不孕因素，其内膜层及肌层发育严重不良者才会导致不孕。Acién[6]报道在未经选择人群中子宫畸形发生率为0.1%～2%，这些人中有4%不孕，这与普通人群发生不孕的概率是一致的，提示子宫畸形并不会显著增加不孕，其妊娠率并不低[6-7]。我们的数据与之吻合。

众所周知，子宫畸形者妊娠后易发生流产或早产。其中，纵隔子宫是最常见的子宫畸形[8]，文献报道，这类患者面临较高的自然流产风险(21%～44%)和早产风险(12%～33%)[9-11]，而子宫纵隔切除术可使妊娠丢失显著减少[12-13]。曾有研究提出，子宫纵隔可能是不孕症的病因(特别是反复性妊娠丢失)，通过宫腔镜手术切除纵隔可以提高不孕妇女或有流产史妇女的妊娠率，改善妊娠结局[14-15]，但总体而言关于子宫畸形与不孕相关的研究较少。从临床经验来看，更多的子宫纵隔患者是以单次或多次自然流产病史为主诉就诊，单纯的子宫畸形并不会引导医生过分干预，除非她们跟其他不孕患者一样，面临不明原因的不孕才需要宫腹腔镜评估。就像我院回顾性数据所显示的一样，子宫畸形病例占同期不明原因不孕患者中的5.1%，提示子宫畸形并非导致不孕的重要原因。而从我们的研究中可以看到患者手术前后的自身对照情况，虽各类子宫畸形在手术后自然妊娠率均有不同程度的提高，但有/无纵隔两组并无显著差别，提示子宫结构的异常在不孕病因中的权重并不大，在宫腹腔镜手术后改善受孕结局的现象在不合并子宫畸形的患者中也是普遍存在的。

单角子宫和双角子宫的共同特点是宫腔的容积小，宫颈肌肉结缔组织比例异常，抵抗子宫不协调收缩的能力差，故而容易发生反复流产[16-18]。鉴于单角子宫只有一侧有生育潜能的输卵管，理论推测受孕的难度应高于双子宫。从我们的资料来看，双子宫组的自然妊娠率85.7%确实比单角子宫略高一些，但不具有统计学差异，而两组的流产率则相对较高。

针对扩大单角子宫的宫腔容积，能否改善受孕结局，夏恩兰等[19]曾于2013年报道了3例单角子宫患者，在进行了子宫成形术后成功妊娠的病例。Xia等[20]于2017年对33例单角子宫行子宫成形术后的患者的妊娠结局进行了分析，其中最显著的结局是术后早孕期流产率显著下降。而仅就14例继发不孕患者而言，例数较少，且没有对照组，该术式提高妊娠率的证据级别是有限的。从我们的资料来看，单角型子宫未经扩容手术的妊娠率似乎也并不低。

就不孕的女性病因而言，世界卫生组织(WHO)一项纳入8 500对不孕不育夫妇的研究显示女性不孕因素包含排卵障碍(25%)、子宫内膜异位症(15%)、盆腔粘连(12%)、输卵管阻塞(11%)、其他输卵管异常(11%)、高泌乳素血症(7%)[21]。子宫畸形虽然不是导致不孕的独立因素，但我们的研究中41.9%的不孕患者除子宫畸形外未发现其他原因，提示子宫形态的异常也在不孕中发挥一定的作用。在合并的其他不孕因素中，子宫内膜异位症最常见，占整体的32.6%。但这些畸形均为非梗阻性子宫畸形，为什么会伴发增高的EM呢？也许可以从侧面推测此类子宫畸形患者中合并排卵障碍和输卵管因素的比率较少，故而体现在她们往往受孕不困难，但容易发生流产的现象。

本研究是关注于子宫畸形与不孕症相关性的少数文献之一，既往大量文献主要关注于子宫畸形与流产等妊娠结局的关联，直接分析其与不孕相关的研究甚少。本研究补充了部分相关信息，提示非梗阻性子宫畸形可能不是导致不孕的重要原因，按照普通的不孕处理策略进行规范诊治，对此类不孕患者的治疗结局应保有乐观的预期。

目前对于即便是发病率相对最高的纵隔子宫与不孕的相关性也还没有足够的证据，期待有前瞻随机对照研究说明子宫畸形是否增加不孕的风险。本研究是回顾性病例分析，缺乏同样类型中不干预的对照组，只能试图说明不同类型的子宫畸形在妊娠结局上有无差异。而且限于数量较少，很多数据的组间比较都没有统计学差异，并不意味着真的没有临床意义，还需要进一步积累和完善。