体外受精-胚胎移植技术中失独女性胚胎移植策略的选择

李晓芳，师娟子，田莉，刘茜桐，柏海燕

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

失独家庭指独生子女家庭中子女因疾病、事故等原因死亡的家庭。自1970年计划生育政策实施至“全面二胎”政策开放历经40余年，这期间我国经济迅速发展，且人口增长得到控制。与此同时，一些社会问题也显现出来。据推测，我国每年至少新增失独家庭7.6万个，至2050年将达到1 100万以上[1]。“单独二孩”政策便是为了改善人口老龄化的同时减少失独家庭的发生而制定[2]。失独父母在面临失去子女的悲痛时，大部分会选择再生一个孩子。由于失独女性多年龄大、有过人流等宫腔操作史等，其自然妊娠概率低。因此，越来越多的家庭来到生殖中心，接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕[3]。

IVF助孕中胚胎移植可以通过新鲜周期移植或者冻融胚胎移植(FET)来实现。传统的IVF策略是进行1次新鲜移植和1次或多次FET；全胚冷冻策略则是只移植冻融胚胎。随着胚胎冷冻保存技术的改良以及FET可以获得较高妊娠率的报道，FET的应用在过去十年大幅增加[4]。此外，全胚冷冻策略的提出进一步支持FET[5]。既往关于新鲜移植与FET的妊娠结局有很多研究，但由于不同国家不同地区人群异质性等，结果不尽一致，至今没有数据认为某种移植策略更好[6-8]。

2013年国家原人口计生部门、原卫生部门提出为有再生育意愿的失独家庭提供免费IVF助孕1次。据报道直至2015年6月陕西省共有136个失独家庭申请此服务，其中11例成功妊娠[9]。这个数据提示我们失独患者即使接受IVF助孕，成功率也不高。在成功率不高的基础上，如何选择移植策略，尽量提高成功率成为生殖医生面临的一个问题。因此，本研究通过对失独患者接受IVF助孕时新鲜移植及FET妊娠结局进行评估比较，以期为失独女性移植策略的选择提供参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

本研究纳入西北妇女儿童医院生殖中心2013年12月至2019年3月接受IVF助孕的失独患者为研究对象(共366个周期)进行回顾性队列研究。根据不同的移植周期分为两组：新鲜组(114个新鲜周期)，FET组(252个FET周期)，其中2例冻融移植周期为接受赠卵周期。纳入标准：(1)符合国家政策标准的失独患者；(2)行新鲜移植或FET；(3)子宫内膜厚度>7 mm。排除标准：(1)患有严重的心脑血管疾病、癌症等不适宜妊娠者；(2)合并子宫内膜息肉、子宫畸形或未处理的输卵管积液等；(3)数据缺失周期。

由于接受IVF助孕的失独人群患者年龄跨度大(31～51岁)，而年龄又是影响活产的独立因素，为了明确新鲜移植与FET之间妊娠结局的相关性，进一步对年龄进行分层(<35岁、35～39岁、40～44岁、≥45岁)，分析年龄对两组临床妊娠率及活产率的影响。

二、控制性促排卵(COH)、穿刺取卵及人工授精

根据患者年龄、体重指数(BMI)以及基础窦卵泡数目(AFC)等个体化选择适合的COH方案，动态监测卵泡发育情况及血清激素水平，当两个或两个以上的优势卵泡直径≥18 mm时，注射10 000 U或250 μg HCG诱导排卵，36 h后行B超引导下穿刺取卵。之后进行常规IVF、ICSI或一半IVF一半ICSI人工授精。16～18 h后观察到2个原核(2PN)的存在，作为受精的标志。

三、胚胎培养、评级及移植

在37℃恒温、5%CO2、5%O2和90%N2的培养箱中对胚胎进行培养。受精后43～45 h后观察卵裂情况。并根据Pruissant评分标准对第3天(D3)胚胎进行评分，其中I和Ⅱ级为优质胚胎，Ⅲ级为非优质胚胎。根据Gardner评级标准对D5或D6囊胚进行分级评分，其中B3-B4或B5囊胚≥BB(AA、AB、BA、BB)为优质囊胚，其余可用囊胚为非优质囊胚[10]。囊胚进行移植新鲜移植D3卵裂期胚胎或D5-6囊胚1～2枚，其余胚胎进行冷冻保存。优先选择优质胚胎或，若无优质胚胎或囊胚则选择非优质胚胎或囊胚进行移植。部分患者因内膜因素、攒胚胎等原因取消新鲜移植，进行全胚冷冻。

四、观察指标以及结局判断

我中心使用电子病历系统对患者的一般情况以及病历进行电子记录。一般情况包括：男女双方年龄(其中女方年龄指移植时年龄)、授精方式(IVF、ICSI或IVF+ICSI)、不孕年限、不孕原因(如：输卵管因素、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方因素、多重因素、不明原因不孕等)、内膜厚度等(新鲜周期为HCG日内膜厚度，FET为黄体酮转化日内膜厚度)。

生化妊娠指囊胚移植后12 d或胚胎移植后14 d血HCG≥7 U/L；临床妊娠指妊娠6～8周B超检查提示宫内孕囊且至少有一个胎芽胎心者；早期妊娠丢失指妊娠12周以前自然流产；活产指怀孕28周以上生产的存活婴儿。主要结局指标是活产率(活产周期数/移植周期数×100%)，次要结局指标包括生化妊娠率(生化妊娠周期数/移植周期数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、胚胎种植率(B超可见胚胎数/移植胚胎总数×100%)以及早期妊娠丢失率(早期妊娠丢失周期数/HCG阳性周期数×100%)。

五、统计学分析

从电子病历系统导出所有数据，整理并使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。定性资料的单因素分析使用Pearsonχ2检验或Fisher确切检验，定量资料的单因素分析使用Kruskal-Wallis或Mann-Whitney检验。使用Logistic回归分析来鉴别影响活产率的可能混杂因素以及独立因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者基线资料比较

本研究共纳入114个新鲜移植周期以及252个FET周期。新鲜组患者促排中平均获卵数4.27枚、平均可用胚胎数2.18枚。新鲜组患者取卵年龄(41.11±4.06)岁，FET组取卵年龄(41.86±3.97)岁，两组间比较无显著性差异(P>0.05)。其他资料如表1所示，两组的不孕年限、不孕原因、内膜厚度、授精方式、移植胚胎数目、移植胚胎类型及移植第几周期数比较均无显著性差异(P>0.05)；而FET组的男、女方年龄均显著高于新鲜组，移植优胚数显著低于新鲜组(P<0.05)(表1)。

二、两组患者助孕结局比较

新鲜组的生化妊娠率(33.33% vs.24.60%)、临床妊娠率(27.19% vs.20.63%)以及胚胎种植率(16.84% vs.12.78%)略高于FET组，早期妊娠丢失率(21.05% vs.33.87%)略低于FET组，但均无显著性差异(P>0.05)。比较两组活产率，结果显示FET组显著低于新鲜组(P=0.049)(表2)。

表1 两组患者基线资料比较[(-±s)，n(%)]

表2 两组患者辅助生殖助孕结局比较(%)

三、与活产相关变量的多因素分析

为进一步分析新鲜移植周期与FET周期活产率之间的差异，构建多因素分析模型。该模型包括男女双方年龄(岁)、不孕年限、内膜厚度、移植胚胎数目、授精方式(以IVF为参照)、不孕原因(以输卵管因素为参照)、移植胚胎类型(囊胚vs.胚胎)、移植优胚数目(优质胚胎vs.非优质胚胎)、移植第几周期数(以第1次移植为参照)。首先进行单因素分析，发现男女性年龄、移植胚胎类型、移植胚胎质量、不孕类型、授精方式以及移植周期类型(FET vs.新鲜周期移植)均与活产率有相关性(P<0.05)，为了进一步调整混杂因素影响，将单因素有意义的变量纳入多因素模型，发现对活产有独立影响的只有女性年龄[OR=0.859，95%CI(0.750，0.983)，P=0.027](表3)。

四、按年龄分层分析新鲜移植周期和FET周期的妊娠结局

不同年龄分层各组中新鲜组和FET组的临床妊娠率及活产率比较均无显著性差异(P>0.05)。但35～39岁组中新鲜组的临床妊娠率及活产率均高于FET组(57.89% vs.32.35%及47.37% vs.25.81%)，但尚无显著性差异(P>0.05)。其中≥45岁组获得两例活产患者为受卵周期。

表3 移植后影响活产的单因素及Logistic回归分析

讨 论

近年来，由于国家对失独人员再生育的关注以及免费助孕服务提出，失独人群中寻求IVF助孕者逐渐增加。由于失独患者多为高龄且精神压力大等原因，妊娠成功率并不高。因此，如何选择适合的移植策略，尽可能提高妊娠成功率成为生殖医生面临的一个问题。既往研究关于IVF助孕中新鲜移植与FET是否存在更优选择的结论仍有争议。因此本研究目的是回顾性分析失独人群在接受IVF助孕时，行新鲜移植和FET对ART助孕结局的影响。单因素分析显示，在失独人群中，新鲜移植周期生化妊娠率、临床妊娠率及活产率较FET略升高，但均无显著性差异，经过多因素调整后发现两组之间的活产率仍无显著性差异。

随着FET技术的改良，在过去十余年，FET的应用大幅增长，同时其妊娠率也显著提高[11]。多项研究发现，与新鲜移植相比，FET降低了低出生体重儿和早产儿等风险[12]，胚胎着床率和妊娠率更高[13-14]，在没有新鲜周期卵巢刺激的情况下，子宫内膜容受性更好并且FET没有卵巢过度刺激的风险[15]。由此，有学者提出全胚冷冻的策略，即新鲜促排周期均不进行胚胎移植。但与此同时，FET后单胎妊娠女性中先兆子痫和胎盘植入等风险增加[7]，FET获得的婴儿出生体重更高，感染性疾病、血液、呼吸系统和神经系统疾病发生率也有所增高[16-17]。有学者认为这种变化可能与冷冻解冻过程本身带来的表观遗传修饰有关，而不仅仅是母体原因[18-19]。但也有研究发现新鲜移植与FET周期的妊娠率没有显著差异[20-21]。因此，在选择行新鲜移植还是FET时，应该综合考虑相关风险及妊娠率等之后再做决策。

失独人群是生殖中心就诊的特殊人群之一，普遍存在孤独、不安全感、自闭、抑郁等心理问题[22]。他们比普通人群更渴望和迫切实现妊娠。如前所述，新鲜移植会影响内膜容受性，从而影响妊娠率，而FET会延迟妊娠时间、子代健康仍存在争议。既往有研究提示高龄患者FET比新鲜移植妊娠结局更佳[23]。失独人群多为高龄患者，其更适合新鲜移植还是FET既往没有相关研究。本研究纳入366个失独患者的助孕周期，基线资料比较显示新鲜组与冻融组男、女双方年龄有显著性差异，且新鲜组移植优质胚胎数目显著高于冻融组。按照本中心移植策略，有条件进行新鲜周期移植者，挑选最优质胚胎进行新鲜移植，其余胚胎冻存，择期进行FET。失独人群由于年龄大，30%以上因卵巢储备功能下降就诊，促排卵本研究中新鲜组平均获卵数4.27枚、平均可用胚胎数2.18枚，均不高。因此新鲜周期移植优质胚胎数会显著升高，这可能是新鲜周期妊娠率高的一个因素。单因素分析显示移植优质胚胎数影响活产，经过调整年龄等因素后发现其并不是独立影响因素，因此基线资料的差别并不影响我们得出的结论，但这一观点仍需在新鲜周期和FET周期中使用具有相同质量胚胎的前瞻性研究来加以证实。FET较新鲜移植时间推后，所以接受移植时年龄更大，但取卵时两组患者年龄无显著性差异[(41.11±4.06)vs.(41.86±3.97)岁]。且有文献指出FET的成功率与穿刺取卵时年龄以及卵巢反应相关性更高，而非移植时的年龄[24]。多因素分析提示女性年龄是活产的独立影响因素，这在既往研究中已被充分证实[25]。本研究中对年龄分层分析后发现≥45岁的两例活产均来自受卵周期，也间接提示45岁以上女性自卵妊娠的可能性相对较低。

本研究的局限性在于这是一项单中心的回顾性研究，有着回顾性研究固有的缺陷，选择偏倚等问题。但多因素分析结果仍提示新鲜组的生化妊娠率、临床妊娠率以及胚胎种植率均略高于FET组，早期妊娠丢失率略低于FET组，且卡方检验结果提示新鲜组的活产率显著高于FET组。对年龄进行分层发现，35～39岁组新鲜移植比FET临床妊娠率及活产率均略升高。没有统计学差异可能与数据量较少有关，仍需要前瞻性的随机对照研究进一步验证结论。且由于数据缺失等原因，本研究并未纳入妊娠期并发症等相关数据，可能也对研究结论有一定影响。

综上所述，由于既往没有研究关注失独人群的助孕策略，因此，我们认为本研究具有一定的临床价值。失独人群促排卵周期中取消新鲜移植的患者中约30%为个人原因如攒胚胎、要求冷冻等。结合本研究结果，认为临床工作中需要充分考虑新鲜移植的妊娠率及活产率，并结合内膜情况、血清孕酮水平等进行个体化分析，选择更适合的移植方案以提高妊娠率，对于45岁以上患者应该尽早接受供卵治疗，早日减轻“失独”的影响。