经皮神经电刺激治疗卒中后偏瘫侧肩痛

张红霞

（山西省荣军医院康复医学部，太原030031）

随着人口老龄化的到来，脑卒中的发病率越来越高，有数据显示脑卒中后慢性疼痛综合征的发生率为11%～55%[1]。卒中后偏瘫侧肩痛 (hemiplegic shoulder pain, HSP) 是脑卒中的常见并发症，通常在卒中后 2～3 个月内发生[2]，主要以肩背部剧烈疼痛为主，严重限制病人的日常生活，导致功能障碍，往往伴发焦虑、抑郁等不良情绪反应，生活质量降低。治疗上以减轻疼痛、维持和恢复功能为根本目的，常用方法有康复训练、电针、交感神经阻滞、抗抑郁药等。经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 是一种经典、无创的镇痛方式，作用于穴位能产生类似电针的替代效应[3]。本研究选取2017 年9 月至2019 年9 月在我院住院的80 例HSP 病人进行研究，探讨TENS 治疗HSP病人的临床效果，结果显示病人经TENS 治疗偏瘫侧肩痛明显减轻，改良bathel 指数、Fugl-Meyer 评测法 (Fugl-Meyer assess, FMA) 均明显提高，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选取2017 年9 月至2019 年9 月在我院住院并符合《中国脑血管病临床管理指南》[4]以及《脑卒中的康复医疗》关于HSP 诊断标准[5]的HSP 病人80 例，按随机数字表法分为：经皮神经电刺激组（观察组）、肌效贴贴扎组（对照组），每组40例。经皮神经电刺激组：男27 例，女13 例，年龄40～80 岁，平均 (62.6±14.0) 岁；肌效贴贴扎组：男29 例 ，女11 例 ，年龄36～77 岁，平均(54.6±14.2)岁；两组病人的一般资料差异无统计学意义，本研究已取得医院伦理委员会的批准，病人或家属均已签署知情同意书。

入选标准 ：①诊断为HSP；②意识清醒、无严重认知功能障碍、配合检查及治疗者；③病程在 2 天 ～ 3 个月。

排除标准 ：①合并有其他脏器严重疾患的病人；②卒中前有长期肩痛或严重上肢和肩部活动受限的病人；③存在意识严重障碍的病人；④对肌效贴过敏。

2.治疗方法

本研究为前瞻性研究，对所有入组80 例病人进行康复基础训练，必要时给予药物镇痛；具体的康复方法有患肩关节的主动被动运动锻炼、盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节的关节锻炼等。每天1 次，每次20 min，连续治疗3 周。

经皮神经电刺激组（观察组）：选用HANS 穴位神经刺激器（LH202H 型，北京华卫），按针灸穴位进行治疗，选穴主要有：患侧肩前与肩髎或肩髃与臑俞（两组穴位隔次交替使用），另外加外关与合谷等；采用高频100 Hz 低频2 Hz 交互治疗 20 min，隔日1 次，10 次为一疗程。

肌效贴组（对照组）：使用灯笼型贴布（南京斯瑞奇医疗用品有限公司），沿上臂纵轴覆盖三角肌起始点，用于稳定肩关节，另1 条肌效贴自肱骨大结节起始沿冈上肌到达颈椎棘突处保护患肩冈上肌，以减少引起疼痛的刺激物质，减轻肌肉紧张。隔日1 次 ，单次贴扎维持 ＞ 24 h ，共4 周。

3.观察指标

疼痛评估采用数字评分法 (numeric rating scales, NRS) 评定肩部的疼痛程度；0 分无痛，1～3 分为轻度疼痛，4 ～6 分为中度疼痛且疼痛影响睡眠，7～10 分为重度疼痛难以入睡。

采用日常生活能力评定量表（改良Bathel 指数）评估病人日常生活活动能力，总分100分，分数越高，日常生活活动自理能力越高，生活质量越高。

运动功能评估采用Fugl-Meyer 运动功能评分表评定偏瘫侧上肢功能，满分为66 分，评分越高，提示病人上肢功能越好。

4.统计学分析

用SPSS 11.5 软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差(x±SD)表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验，各组治疗后的比较采用单因素方差分析， 以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组病人在治疗前NRS 评分差异无统计学意义，治疗3 周后两组的NRS 评分均较治疗前明显降低，经皮神经电刺激组与肌效贴组NRS 评分比较，差异具有统计学有意义（P ＜ 0.05，见表1）。

与治疗前相比，两组病人在治疗3 周后，日常生活活动能力改良Bathel 指数、Fugl-Meyer 运动功能评分均显著升高；经皮神经电刺激组的两种指数评分均显著高于肌效贴组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05，见表1）。

讨 论

研究表明HSP 病因复杂，涉及多种因素多靶点，目前学术界认为HSP 的主要机制是中枢皮层缺血形成的高级中枢紊乱和疼痛中枢敏化所导致[6]。研究表明，通过对周围神经（穴位）电刺激来激活脑内的内源性阿片多肽能神经元，2 Hz 的低频刺激能引起脑啡肽、内啡肽的释放，100 Hz 可引起强啡肽释放；100 Hz 和2 Hz 的交替频脉冲刺激增加中枢内源性阿片肽释放发挥其镇痛作用和神经调控作用[6]。尤其对HSP 病人的中枢痛和肩关节炎性疼痛，神经调控能有效改善高级中枢紊乱和疼痛中枢敏化现象，病人的生活活动能力和患肢的运动功能有明显的提升，HANS 穴位神经刺激器的100 Hz 和2 Hz的交替频脉冲刺激可增加大脑和脊髓中的脑啡肽和强啡肽并作用于中枢神经和局部肌筋膜来发挥其镇痛作用，使脑卒中后的功能康复进入良性循环。对照组肌效贴可改善上肢静脉和淋巴及血液循环[7,8]，减少引起疼痛的刺激物质；贴布的张力可以减轻肌肉紧张及疲劳，提升肩周肌肉的功能同时减轻疼痛、肿胀等不适感，达到减轻疼痛、促进康复、提高运动表现等效果[9]。但不能根本有效解决中枢敏化和中枢神经功能紊乱问题。

表1 两组病人治疗前后的NRS、Bathel 和Fugl-Meyer 指数比较(n = 40, x±SD)

本研究发现，两组病人在治疗后疼痛均明显减轻，运动功能得到改善，对比肌效贴组，经皮神经电刺激在疼痛减少和生活活动能力和运动功能改善方面更为显著，经皮神经电刺激能有效改善疼痛中枢敏化问题和加强神经调控作用，将现有的生物医疗模式转变为生物-社会-心理以人为本的治疗模式；在镇痛的同时有助于肩关节功能的恢复，提高了日常生活能力。本研究不足之处：仅对治疗3 周的病人进行疼痛、生活质量和运动功能进行评估，对于远期治疗效果和大规模多中心研究，尚待进一步研究。经皮神经电刺激治疗HSP 具有疗效确切、经济方便、安全、无不良反应等优点，适合HSP 病人的康复治疗。