严重自发空泡化对胚胎发育潜能的影响

魏玉兰 任新玲 黄 博 靳 镭

华中科技大学同济医学院附属同济医院(武汉,430030)

在辅助生殖技术中,胚胎质量直接关系到患者的妊娠结局,因此准确评估胚胎质量至关重要[1]。目前评估胚胎质量的主要手段形态学评分有其局限性。自发空泡化是指在先前未受影响的配子或胚胎中出现空泡化,是最常见的胞质异常形态之一[2]。其发生原因以及对胚胎发育潜能有无影响,对临床结局有无预测价值都尚未可知。本研究通过探讨授精后第5天(D5)严重自发空泡化的形成对胚胎发育潜能的影响,以期为此类胚胎的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月－2017年12月于本中心行常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵细胞胞质内单精子注射术(ICSI)治疗患者的临床资料,选取授精后第5天(D5)出现严重自发空泡化的873个胚胎作为空泡组,同期形态无异常的5709个胚胎作为对照组。比较两组第6天(D6)胚胎的可利用囊胚率、优质囊胚率及临床结局。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1治疗方案 根据女方年龄、基础卵泡及基础内分泌等情况,选择不同的促排卵方案：短效长方案,卵泡期长方案,拮抗剂方案,微刺激方案等。授精方式根据患者不孕不育相关因素、采卵日精子质量以及结合病史选择实施常规IVF或ICSI操作。

1.2.2囊胚评估方法及纳入标准 采用Gardner囊胚评分系统对囊胚进行质量评估[3]。根据内细胞团(ICM)和滋养外胚层细胞(TE)的发育对囊胚质量进行分级：①ICM分级,细胞数目多、排列紧密为A级,细胞数目少、排列松散为B级,细胞数目很少为C级；②TE分级,细胞数目多、结构致密为A级,细胞数目少、结构松散为B级,细胞数目稀疏、大细胞很少为C级。本研究纳入标准：①空泡组,授精后D5胚胎(由于发育速度不同可能会出现卵裂胚、桑椹胚或不同阶段囊胚)胞质中若出现1个较大或多个大小不一空泡的胞质异常现象则纳入；②囊胚质量,可利用囊胚≥BC,优质囊胚AA/AB/BA/BB,非优质囊胚AC/BC；③空泡组及对照组冷冻及复苏移植胚胎均为D6可利用囊胚。

1.2.3囊胚冷冻及复苏 ①D6囊胚若≥3BC则可冷冻保存；②按玻璃化冷冻/复苏液(Code.VT 102,KITAZATO Bio Pharma Co.Ltd./Code.VT 101,日本加藤公司)操作说明书冻融囊胚；③复苏周期子宫内膜准备采用自然周期、人工周期或降调＋人工周期,移植后给予黄体支持。

1.2.4妊娠诊断标准 囊胚移植12d后行血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检测,阳性者14d后经阴道B超监测,见孕囊及心管搏动者为临床妊娠。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组年龄和手术类型无差异(P＞0.05)；空泡组原发不孕比例及Gn用量均高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料

2.2 D5不同发育阶段胚胎出现严重自发空泡化现象情况

D5胚胎由于发育速度不同出现卵裂胚、桑椹胚或不同阶段囊胚,但均可出现严重自发空泡化现象,见图1(见封三)。

2.3 胚胎早期发育迟缓及D6囊胚形成情况比较

空泡组D2＜4细胞及D6＜6细胞的比例高于对照组,D6可利用囊胚率及优质囊胚率均低于对照组(P＜0.05),见表2。

表2 两组胚胎早期发育迟缓及D6胚囊形成比较[例(%)]

2.4 临床结局比较

在单胚复苏移植及联合复苏移植中,空泡组与对照组妊娠率、活产率、流产率和双卵双胎率均无差异(P＞0.05),见表3。

表3 两组临床结局比较[例(%)]

3 讨论

传统的形态学评分具有经济、快速和无创等优点,是临床上最常用的评估手段[4]。但该评分标准主要依赖卵裂球数目、碎片程度和卵裂球均匀性,对多核、皱缩、空泡和胞质内粗颗粒化等异常指标均未纳入评分标准,因此有一定局限性。空泡是一种充满液体的膜状胞质内含物[5-6],是最常见的胚胎异常形态之一,目前关于其形成的原因和机制尚无定论。Ebner等[7]研究提出可以将空泡分为3种类型：①卵母细胞采集时已经存在；②ICSI人工操作产生；③伴随胚胎发育形成。也有研究认为无论是既存的空泡还是自发形成的空泡均可能是先前已经存在的、来源于滑面内质网或高尔基体的小空泡融合形成的[6]。Balaban等[8]认为患者本身的原因和外界因素导致胞质异常,前者如年龄、基因缺陷,后者如降调方案、环境条件或营养等。本研究结果显示,空泡组原发不孕比例及Gn用量均高于对照组。

目前关于空泡是否影响胚胎发育尚存争议。Balaban等[8]对129个有空泡的胚胎进行复苏,发现空泡严重影响囊胚形成。Ebner等[7]曾假设较大的空泡可能产生更有害的影响,因为细胞骨架的较大部分(如微管)不能发挥其应有作用,并提出空泡出现的时间越晚,对囊胚形成的不利影响越大。这与本研究发现胚胎发育后期出现严重自发空泡化使可利用囊胚率及优质囊胚率明显降低的结果一致。另外,Ebner等[7]认为自发空泡化可能是胚胎的内在现象,并且与发育滞缓密切相关。发育迟缓不但对胚胎种植不利,还可能代表卵子内在发育能力的严重缺陷或染色质的异常[9-12],只有质量较好的胚胎才能发育到囊胚阶段,而发育潜能差、染色体异常的胚胎常在4～8细胞阶段出现发育阻滞,被自然淘汰[13]。本研究中发现空泡组D2＜4细胞及D3＜6细胞的比例均高于对照组；临床结局方面虽然空泡组劣于对照组,但两组临床妊娠率、活产率、流产率以及双卵双胎率均无差异,考虑可能是严重自发空泡化的形成虽然使可利用囊胚率及优质囊胚率下降,但经过淘汰筛选出的可利用囊胚并不影响妊娠活产；也可能与样本量不足有关。

综上所述,D5严重自发空泡化的胚胎有一定利用价值,虽然影响D6可利用囊胚率及优质囊胚率,但这些胚胎仍可以正常着床及足月活产。本研究由于可利用囊胚均为D6囊胚,所以复苏移植几率较小；临床结局观察例数有限,还有待增加更多样本。另外,目前对空泡的研究较少因此其安全性还有待长期跟踪随访。