益髓醒神针联合镜像视觉反馈对脑卒中后单侧空间忽略患者康复的影响

2020-08-24陈志芬叶俏慧逄锦熙林小余许燕飞

浙江中西医结合杂志 2020年8期

陈志芬叶俏慧逄锦熙林小余许燕飞

单侧空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）是卒中后高发的并发症，表现为患者不能察觉或反应对病灶对侧空间的视觉、听觉、躯体感觉以及运动刺激[1]。在康复过程中USN 表现较为隐蔽，康复时间长，近年研究发现，镜像视觉反馈（mirror visual feedback，MVF）训练基于动作观察-执行匹配机制对患者起到视觉刺激的感官效果[2]。但单一的康复方法未能使患者得到快速恢复。USN 属中医“窍闭神匿”，针灸具有活血行气通络之效，可改善卒中后患者的认知，运动及生活自理能力[3]。其中“益髓醒神”针选取百会、风府、风池、风池穴，采用颞三针疗法，可达到通窍醒脑，神形贯通的目的。本研究以益髓醒神针刺法联合MVF 治疗USN，通过评估相关康复指标，以期发现USN 的中西医结合治疗新途径。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2016 年6 月—2018 年12 月在杭州市中医院康复科出血或缺血性右大脑半球卒中左侧偏瘫患者80 例。按随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各40 例。本研究经过杭州市中医院医学伦理审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）年龄40～75 岁；（2）符合第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》[4]脑卒中诊断标准，首次发病并经头颅CT和MRI 证实确诊为单独的右半球脑卒中；（3）经线段删除试验、直线评分试验、数字消去法、自由画图测试，其中有两项结果异常同时伴有典型临床表现；（4）神志清楚，生命体征稳定，无失语。

1.3 排除及剔除标准排除标准：（1）大脑双侧及左大脑半球损害、失语、严重认知障碍以及不能配合检查治疗者；（2）合并有严重心、肺、肝、肾等疾病；（3）伴有严重骨关节及肌肉病变或畸形；（4）无法配合针刺治疗；（5）头皮针刺部位有明显手术瘢痕或严重感染、头部溃疡和创伤。剔除标准：（1）因病情变化，不能完成所有周期或不宜继续接受治疗者；（2）患者或家属不愿继续配合并退出。

2 方法

2.1 干预方法所有患者均接受常规治疗、常规康复训练，如健康教育、心理护理、视扫描训练、触摸感觉训练、作业治疗及日常生活训练。每次45min，每天2 次，每周5 天。对照组在此基础上联合MVF 训练，每次20min，每天1 次，每周5 天。研究组在MVF 训练同时给予益髓醒神针刺治疗，每次20min，每天1次，每周5 天。两组均连续治疗4 周。并于治疗前及治疗4 周后对患者进行相关康复指标评估，包括USN 程度、肢体运动功能、日常生活活动能力、认知功能、焦虑及抑郁状态以及生活质量。（1）MVF 训练：在患者身体正中偏患侧处放置一平面镜，平面镜无反射面方向对于患肢，反射面对于健肢，平面镜镜面与两肢距离相近，由医务人员指导患者健肢完成肩关节前屈、肘关节屈曲及伸展、前臂旋前及旋后、腕关节屈伸、手指的伸展抓握动作在内的5 个动作[7]。每个动作均需尽量达到最大关节舒展程度，并持续4min。之后引导患者通过观察健肢在平面镜中的运动轨迹成像，联想患肢的运动成像。（2）益髓醒神针刺：百会穴、风府穴、风池穴、悬钟穴、颞三针。百会穴进针后沿皮平刺0.5～0.8 寸，风府穴直刺或向下斜刺0.5～1.0 寸，风池穴进针后向咽喉方向斜刺0.8～1.2寸，悬钟穴直刺0.5～1.5 寸留针。颞三针分别为耳尖直上2 寸为第一针，其前移1 寸为第二针，后移1 寸为第三针，进针时针尖向下与头皮成15～20°，慢慢捻转刺入，深度1.2～1.5 寸。从进针至出针期间，每相隔10min 行1 次捻转手法。

2.2 观察指标于治疗前后记录：（1）USN 程度[5]：行直线二等分试验、线段划销试验、画钟试验、平面图形临摹试验。0 分为正常；1～3 分分别代表轻度、中度、重度异常。（2）肢体运动功能：采用Fugl-Meyer 运动功能量表[6]（Fugl-Meyer motor assessment scale，FMA），分为上肢和下肢两部分评估，其中上肢包括33 项，满分66 分，下肢包括17 项，满分34 分，各个动作评分范围为0～2 分，总分为100 分。评分越高表示各肢体部分运动功能越好。（3）日常生活活动能力：采用Barthel 指数[7]（Barthel index，BI），包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯共10 项内容。评分结果可分为三个等级，A 级：61～100 分，有轻度功能障碍，能独立完成日常活动，生活基本自理；B 级：41～60 分，有中度功能障碍，生活需要帮助；C 级：≤40 分，有重度功能障碍，生活完全依赖。（4）认知功能：采用简易精神状态评定量表[8]（mini-mental state examination，MMSE），共30 个条目，每个条目回答正确计为1 分，回答错误计为0 分，将所有题目的得分相加，0～9 分为重度；10～20 分为中度；21～26 分为轻度；27～30 分为正常。（5）焦虑、抑郁程度：采用焦虑、抑郁自评量表[9]（self-rating depression scale，SDS；Self-rating anxiety scale，SAS），每个量表均有20 个项目，每项目之和为粗分，用粗分乘以1.25 即得标准分，以标准分50 分作为焦虑及抑郁状态的分界值，分值越高则越严重。焦虑标准分：50～59 轻度，60～69中度，≥70 重度；抑郁标准分：53～62 轻度，63～72 中度，＞72 分重度。（6）生活质量：采用健康调查简表[10]（the MOS 36 item short from health survey，SF-36），包含8 个维度，36 个条目，得分采用[（原始分-最低可能得分）/一般平均可能得分×100]进行转换，经转换后各维度得分范围为0～100，得分越高，生活质量越好。

2.3 统计学方法应用SPSS 17.0 软件统计分析。计数资料进行描述性统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示。正态分布数据组间比较采用两独立样本t 检验和配对t 检验；非正态分布数据组间比较采用轶和检验；计数资料用χ2检验（双侧）。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组脑卒中后单侧空间忽略患者一般资料比较对照组有2 例患者因病情变化退出研究，最终纳入38 例；研究组有1 例因个人原因退出研究，最终纳入39 例。两组患者年龄、BMI、病程、性别、脑卒中性质差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后USN 比较两组患者入院时USN 程度无明显统计学差异（P＞0.05），均处于中重度异常。而经过4 周不同康复治疗方案后，两组患者各评估方法USN 程度均出现明显下降（对照组：Z=3.919、4.342、4.242、4.482，研究组：Z=4.982、4.907、4.929、5.069，P＜0.05）；研究组相比对照组下降程度更加明显（Z=2.582、2.775、2.398、2.685，P＜0.05），见表2。

表1 两组脑卒中后单侧空间忽略患者一般资料比较

表2 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后USN 比较（分，）

注：对照组采用镜像反馈训练；研究组采用益髓醒神针+镜像反馈训练；USN 为单侧空间忽略；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.3 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后肢体运动功能比较两组患者入院时上肢、下肢及总分FMA 量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）。经过4周不同康复治疗方案后，两组患者上、下肢及总分均明显上升（对照组：Z=23.771、13.430、23.708，研究组：Z=21.123、15.950、26.485，P＜0.05）；且研究组相比对照组上升程度更明显（Z=4.021、4.412、5.292，P＜0.05），见表3。

表3 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后肢体运动功能比较（分，）

注：对照组采用镜像反馈训练；研究组采用益髓醒神针+镜像反馈训练；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后日常生活能力和精神认知功能比较两组患者入院时日常生活能力和精神认知得分评估无明显统计学差异（P＞0.05）。经过4 周不同康复治疗方案后，两组患者日常生活能力和精神认知功能均明显上升（对照组：Z=25.750、3.074，研究组：Z=17.764、5.152，P＜0.05）；且研究组患者相比对照组改善更加明显（Z=3.447、2.657，P＜0.05），见表4。

表4 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后日常生活能力和精神认知功能比较（分，）

注：对照组采用镜像反馈训练；研究组采用益髓醒神针+镜像反馈训练；BI 为巴氏指数；MMSE 为简易精神状态评定量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.5 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后焦虑与抑郁比较两组患者入院时SAS 及SDS 量表评分差异无明显统计学意义（P＞0.05），处于轻中度抑郁状态。经过4 周不同康复治疗方案后，两组患者焦虑、抑郁评分均明显下降（对照组：Z=4.226、2.967，研究组：Z=6.962、5.793，P＜0.05）；且研究组患者相比对照组下降更加明显（Z=2.315、3.166，P＜0.05），处于无焦虑、轻度抑郁状态，见表5。

3.6 两组脑卒中后单侧空间忽略患者入院时及治疗后生活质量比较两组患者入院时生活质量各维度评分均无明显差异（P＞0.05）。经过4 周不同康复治疗方案后，两组患者生活质量各维度评分均明显提高（对照组：t=4.600、6.436、2.289、3.601、5.014、4.911、3.699、3.663，研究组：t=7.399、10.221、3.857、6.924、7.696、8.855、5.727、5.769，P＜0.05）；且研究组相比对照组在生理机能、生理职能、精力、社会功能及一般健康维度评分上提高更加明显（t=2.705、4.152、3.572、2.777、2.418，P＜0.05）。见表6。

表5 两组脑卒中后单侧空间忽略患者治疗前后焦虑与抑郁比较（分，）

注：对照组采用镜像反馈训练；研究组采用益髓醒神针+镜像反馈训练；SAS 为焦虑自评量表；SDS 为抑郁自评量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

4 讨论

USN 是一种脑右半球损伤后常见且可致残的神经缺陷，影响脑卒中后患者肢体运动、日常生活活动、精神认知功能的康复和提高，可导致患者负性情绪的出现，甚至降低患者生活质量，是功能独立性的重要预测指标。在本研究中，脑卒中患者患有中重度USN，中度的肢体运动功能和日常生活能力障碍，轻中度的认知功能障碍，且有轻中度抑郁，严重影响患者生活质量。

尽管损伤后的脑神经细胞不可再生，随着对脑功能重塑机制的深入研究，有效且早期的改善中枢神经的可塑性和功能重组，可较快的帮助脑卒中患者恢复其空间定位，动作反应、认知等功能，改善患者负性情绪及生活质量[11]。MVF 疗法便是基于镜像神经元系统原理的新康复疗法，其将镜子作为连接元件，利用平面镜反射原理，使患者健侧肢体活动画面投射在镜中，通过视觉、视错觉的反馈，刺激大脑想象患侧肢体运动。有研究表明，MVF 联用相关康复疗法可改善偏瘫后患者肢体及认知功能[12-13]。本研究结果显示，对照组患者经MVF 训练4 周后，USN 程度降低，肢体运动、日常生活能力及认知功能都出现了明显的提高。镜像治疗时健侧大脑半球对患侧大脑半球的抑制作用降低，患侧视觉、躯体感觉和运动皮层的兴奋性和皮层间易化作用增强，运动通路激活，从而改善患者肢体运动功能。且随着患者颞上回及前运动皮层的兴奋性明显增强，患者精力增加，对事物及生活重拾兴趣，情绪及生活质量得到改善。

针灸刺激外周感受器，通过固有的神经通路将外周接收的刺激感传入中枢神经，兴奋神经细胞，且使正常的脑细胞去代偿受损细胞功能，重组大脑皮质代偿区的功能[14]。USN 属中医“中风呆症”范畴，治疗多以激发经气，疏通经络血脉为主。因此本研究筛选与治疗脑血管密切相关的头部、督脉及三阳经的穴位，形成“益髓醒神法”。百会穴，具有通督醒脑，宁神通窍定志的作用，是治脑病要穴；风府穴具有醒脑熄风、通关开窍作用，善治脑髓病；风池穴可与百会穴相配，可以减轻脑神经元损伤及恢复细胞，起到养神益智的作用；悬钟穴则具有补益脑髓之功效。同时配合在改善神经功能及脑血流速度上疗效明确的颞三针法[15]，结合MVF 及常规康复训练治疗SUN。本研究结果显示，研究组患者USN 程度降低，肢体运动、日常生活能力、认知功能和情绪改善方面与治疗前相比均有明显提高，且各方面优于对照组。说明益髓醒神针可激活大脑皮质神经细胞兴奋性及各区域血流量，可放大MVF 训练效果，同时，可充分调动和诱导患者康复训练的主动性，改善患者运动认知功能，提高生活质量。

综上所述，益髓醒神针联合MVF 对USN 患者具有较好的协同康复作用，可降低患者的USN 程度，提高肢体运动功能，日常生活能力，精神认知，情绪及生活治量。但本研究纳入样本量少，未设置单独益髓醒神针刺联合常规康复治疗对照组；对于卒中后患者康复，4 周的疗效观察时间偏短。在今后将扩大样本量及随访时间，对益髓醒神针联合MVF 的疗效作进一步的分析，为中西医结合治疗SUN 提供更多临床依据。

表6 两组脑卒中后单侧空间忽略患者4 周治疗前后生活质量比较（分，）