输尿管淋巴瘤1 例

李 贞，梁 奕（长江航运总医院医学影像科，湖北 武汉 430010）

病例男，59 岁，无明显诱因出现右侧下腹部疼痛，呈持续性胀痛，间歇性发作，疼痛能忍受，无远处放射性疼痛，改变体位疼痛无明显减轻， 外院CT 提示右输尿管上段走行区域占位性病变、右肾积水。 体格检查：右下腹压痛，无反跳痛，其余均未见明显异常。 化验检查：尿糖（+++），尿培养及药敏示48 h 后无细菌生长，尿脱落细胞学检查可见少量中性粒细胞及少许退变的尿路上皮细胞。

CT 扫描：双肾未见异常密度影，肾盂肾盏无扩张，右侧输尿管内留置双J 管， 右侧输尿管上段管壁明显增厚，CT 值约50 HU（图1）。 行三期增强扫描，右侧输尿管上段病变强化，动脉期 CT 值约 68 HU（图 2a），实质期 CT 值约 95 HU（图2b），排泄期CT 值约70 HU，病灶与下腔静脉分界不清（图2c），余未见异常强化。MR 扫描所示：右侧输尿管上段管壁明显增厚，病变区 T1WI 呈等信号（图 3），T2WI 呈稍高信号（图4），下腔静脉被部分包绕，腹膜后未见增大的淋巴结，病灶DWI 呈高信号（图 5），ADC 呈低信号（图 6）。 病理所见：镜下见肿瘤组织呈片状、巢状排列，向间质内浸润，累及脂肪组织，细胞大小较一致，核仁可见，病理性核分裂象多见（图7）。免疫组化：AE1/AE3（-），Vim（-），EMA（-），Syn（-），P63（+），P53 （+），CD56 （-），CD3 （-），CD20 （+），Ki-67 增生指数约60%。 病理诊断：淋巴瘤。

讨论原发于泌尿生殖系统的淋巴瘤十分少见，而输尿管淋巴瘤则更加罕见，文献报道[1]其发生率约占所有原发性结外淋巴瘤的0.1%。原发性输尿管淋巴瘤的组织学亚型有弥漫大B 细胞性淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤以及滤泡性淋巴瘤，其中弥漫大B 细胞性淋巴瘤相对多见[2]。输尿管淋巴瘤的发病机制尚不清楚，有观点认为是输尿管壁淋巴细胞在炎症或感染的刺激下，导致基因突变形成肿瘤[3]。 输尿管淋巴瘤早期无明显症状， 后期输尿管壁炎性样增生逐渐加重，导致管腔进行性狭窄，出现肾盂输尿管积水，引起患者腰背部疼痛，部分伴有发热或血尿前来就诊。

图1 CT 平扫，右侧输尿管上段管壁明显增厚，CT 值约50 HU。 图2 CT 增强，右侧输尿管上段病变强化，动脉期CT 值约68 HU（图2a），实质期CT 值约95 HU（图2b），右侧输尿管内留置双 J 管，右侧输尿管上段病灶与下腔静脉分界不清（图2c）。 图3～6 MR 平扫，右侧输尿管上段管壁明显增厚，T1WI 呈等信号（图 3），T2WI 呈稍高信号（图 4），下腔静脉被部分包绕，DWI（b=800 s/mm2）病灶呈高信号（图5），ADC 图病变为低信号（图6）。 图7 病理切片（HE）：镜下见肿瘤组织呈片状、巢状排列，向间质内浸润，累及脂肪组织，病理性核分裂象多见。

本例输尿管淋巴瘤的影像学表现比较典型。 CT 表现为输尿管壁节段性环形增厚，管腔狭窄，内有软组织填充，无明显囊变、坏死和钙化，增强后呈轻-中度的均匀强化。 强化特征与淋巴瘤细胞密集堆积于间质，肿瘤血管少而细小有关[4]。CTU 成像可显示输尿管肿瘤与周围组织和血管的关系，对肿瘤的分期以及治疗方案的制定提供可靠依据。 在MR 平扫序列上， 输尿管淋巴瘤表现为T1WI 等信号，T2WI 稍高信号，DWI 为明显高信号，ADC 呈低信号， 弥散受限与淋巴瘤内细胞密集程度高，富含液体的间质成分少有关。

输尿管淋巴瘤在影像上主要与以下疾病进行鉴别：①输尿管移行上皮癌，占原发性输尿管癌的70%～75%[5]，以无痛性肉眼血尿为主要症状。 影像学表现为局部输尿管壁不规则增厚，病变段管腔偏心性狭窄，肿瘤增大时可沿输尿管壁向内、外浸润性生长形成肿块，边缘不规则，与周围组织分界不清，瘤体内可出现坏死，增强扫描病变呈明显持续性强化，肿瘤易穿破输尿管壁出现远处转移。 ②输尿管结核，多继发于肾结核，典型症状有尿频、尿痛、米汤样尿、脓尿及血尿。 影像上表现为多发性狭窄和扩张共存，呈串珠样改变，增强后输尿管壁呈环状强化。

总之，输尿管淋巴瘤临床少见，术前影像学诊断有助于鉴别诊断，尤其是MR 的DWI 序列具有较高的价值。