小儿心肌炎诊治知多少？

文丨张丽（泸州市中医医院）

对儿童来说，心肌炎是一种（比较）常见疾病，指心肌弥漫性或局灶性的炎性病变，可由感染引起（其中病毒性心肌炎最多），也有其他原因。严重的心肌炎患者可能因为心律失常、（休克）、心力衰竭死亡，较轻的患者起初无明显症状，直到慢性期发现扩张型心肌病。

♀ 小儿心肌炎的症状与诊断

小儿心肌炎的症状。小儿心肌炎可分为急性期、迁延期、慢性期三个阶段，症状各有不同。在急性期，患儿症状明显、多变，较轻的患儿主要症状为没有力气，而且还会更多地出汗、心悸、气短胸闷、精神萎靡、头晕、口周发绀、变得面色苍白，等等。起病急的患儿还有恶心呕吐的症状。年纪较大的中型患儿能自诉心前区疼痛。婴儿则会抗拒进食、手足冰凉、软弱无力、呼吸困难、烦闹。迁延期在急性期之后，症状反复6个月以上。慢性期病程在1年以上，症状有反复心力衰竭，或进行性心脏增大。

小儿心肌炎的诊断。心肌炎的诊断依据分为临床诊断、病原学诊断两部分。

临床上的心肌炎诊断依据有5条主要临床诊断依据：第一，心功能不全、心脑综合症或心源性休克。第二，X线、超声心动图发现心脏扩大。第三，心肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性，或CK-MB（心肌特异性胞浆同工酶，升高则提示心肌受累）升高。第四，心电图改变（应当排除药物作用、其他疾病；具体变化比较专业，本文就不细说了）。第五，心脏核磁共振成像显示典型心肌炎症表现。

5条次要临床依据：1.有前驱感染病史。2.有典型的临床表现，如：胸闷、胸痛、乏力、头晕、面色苍白、腹痛等症状，小婴儿可有拒乳、发绀、四肢发凉等。3.心肌酶：LDH、α-HBDH或AST升高。4.心电图轻度异常；5.抗心肌抗体阳性。

符合主要临床诊断依据≥3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据≥3条；除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。

病原学诊断：主要依据心内膜心肌活检结果依据，有参考依据、确诊指标各3种。3种确诊指标均为检测患儿的心肌、心内膜、心包（活体组织、病理检查）或心包穿刺液时发现病毒的情况：特异性病毒抗体呈阳性；病毒核酸探针查到病毒核酸；分离到病毒。参考依据即可能由心肌炎病毒引起的情况，也有3种：其一，患儿粪便、血液或咽拭子（擦拭咽部、扁桃体所得分泌物）中分离得到病毒，而且心肌炎恢复期血清同型抗体滴度（滴度=1÷稀释度，稀释度为稀释的体积倍数）较第1份血清升高4倍以上，或降低超过75%；其二，病毒核酸探针在患儿血液中发现病毒核酸（病毒核酸探针是一段顺序已知的、与目标病毒核酸互补的核酸序列，能与病毒核酸结合产生杂交信号）；其三，早期患儿血液特异性免疫球蛋白M抗体呈阳性。活检取样标本位置至少3处，病理及免疫组化结果≥14个白细胞/mm2，另外活检阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。

符合一条病原学确诊依据，分离到病毒）便能确诊病毒性心肌炎；符合一条病原学参考依据，即可诊断为病毒性心肌炎；或者，具备2项临床诊断依据，且发病前1至3周或发病时有感染病毒的证据，也可诊断心肌炎。但是，只要没有确诊依据，就不能确诊，只应给予必要的治疗措施，或随诊观察，来确诊或排除心肌炎。

♀ 小儿心肌炎的治疗

躺床歇息。为了未雨绸缪地防止急性期心肌炎病毒复制加多，患儿至少要完全躺床歇息8周，每天都不坐起来、更不下床，直到心电图显示的病变显然好转、心影大小也恢复正常，患儿才能轻微活动。在恢复期，患儿至少6个月要每天卧床休息半天；如患儿心脏增大，卧床时间还要延长，直到心脏明显缩小。心力衰竭患儿必须严格躺床歇息，不要坐起来，才能减轻心脏负担，直到控制了心力衰竭、心脏检查结果也明显好转，才能开始轻微的活动。

治疗心肌。临床上，大剂量、高浓度维生素C是最常用的药物，它能促进恢复心肌病变、纠正休克。临床辅助药物有肌苷。抢救危重患儿时，还可以加用静脉滴注的极化液或能量合剂。（辅酶Q，复合维生素B，维生素C等有益改善心肌能量代谢，促进细胞修复，口服中药生脉饮、黄芪颗粒等）。

应用肾上腺皮质激素。其他治疗无效的可试用，但主要用于抢救三度房室传导阻滞，还有心源性休克。

处理心源性休克、心力衰竭。应用血管扩张药、洋地黄（一种强心利尿的玄参科植物）、利尿药、磷酸二酯酶抑制剂（PDEs），还要纠正酸中毒（比如补液、应用碱性药物等方法）。注意心肌对洋地黄敏感，应用在急性期，剂量也应适当减少。

治疗心律失常。洋地黄可有效治疗室上性心动过速，胺碘酮静滴或利多卡因可治疗室性心动过速。婴儿患者积极治疗室性心律失常后，仍易快速进展至危险的心室纤维性颤动，此时应立即直流电复律。发生完全性房室传导阻滞时应安置起搏器。心肌炎治疗后，心律失常仍可发生，因此康复后仍应长期随访。

其他疗法。有用人血丙种球蛋白，主动脉球囊泵，左心室辅助装置，体外膜肺氧合治疗患儿的报道。心脏移植可作为最后的治疗手段。