加速康复外科在腹腔镜胃癌手术中的应用

陈锐 蒋玭露 周申康 陈建辉

[摘要] 目的 探讨加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）在腹腔镜胃癌根治术中的具体应用。 方法 回顾性分析2015年1月～2018年6月在臺州医院胃肠外科手术治疗的279例胃癌患者临床资料，所有病例均行腹腔镜胃癌D2根治术，其中122例应用加速康复外科理念治疗（ERAS组），157例按照传统围手术期治疗方案（传统组），比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后进食时间、平均住院费用、平均住院时间、引流管数量、术后30 d内并发症及非计划再住院发生状况。 结果 ERAS组与传统组患者手术时间、术中出血量比较无显著性差异（P>0.05）。相比于传统组患者，ERAS组患者肛门排气时间缩短，术后进食时间提前，平均住院费用下降，平均住院时间缩短，引流管数量减少（P<0.05）。ERAS组与传统组患者30 d内并发症发生率、30 d内非计划再住院率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜胃癌手术应用ERAS是安全、有效的，有助于加速患者康复。

[关键词] 加速康复外科;腹腔镜胃癌手术;胃癌根治术;循证医学

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0087-05

Application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic gastric cancer surgery

CHEN Rui   JIANG Pinlu   ZHOU Shenkang   CHEN Jianhui

Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To explore the specific application of enhanced recovery after surgery （ERAS） in laparoscopic radical surgery for gastric cancer. Methods The clinical data of 279 patients with gastric cancer who underwent surgery in department of gastrointestinal surgery in Taizhou Hospital from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic D2 radical surgery for gastric cancer. 122 patients were treated according to enhanced recovery after surgery （ERAS group）. 157 patients were treated according to the traditional perioperative treatment plan （traditional group）. The operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， postoperative eating time， average hospitalization cost， average hospitalization time， the number of drainage tubes， complications and the status of unplanned rehospitalization within 30 days after surgery were compared. Results There was no significant difference in the operation time and intraoperative blood loss between the ERAS group and the traditional group（P>0.05）. Compared with the traditional group， the ERAS group had shorter anal exhaust time， earlier postoperative feeding time， lower average hospitalization costs， shorter average hospitalization time， and fewer drainage tubes（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications and the rate of unplanned rehospitalization within 30 days between the ERAS group and the traditional group（P>0.05）. Conclusion The application of ERAS in laparoscopic gastric cancer surgery is safe and effective， which can help accelerate the recovery of patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopic gastric cancer surgery; Radical surgery for gastric cancer; Evidence-based medicine

胃癌是全球第五位最常診断的肿瘤，第三位致死的肿瘤[1]。中国的胃癌防治形式严峻，居恶性肿瘤发生率的第二位，死亡率居恶性肿瘤致死的第三位[2]。Kitano S等[3]在1994年首次报道了腹腔镜辅助胃癌根治术，经过20多年的不断进步和发展已逐步走向成熟，目前已经在国内外大的临床中心迅速发展[4]，并有腹腔镜辅助、全腹腔镜、3D腹腔镜及达芬奇机器人手术等多种形式。同样在20世纪90年代，丹麦外科医生Kehlet H[5]提出了加速康复外科（ERAS）理念，按照循证医学证据来整合围手术期的优化处理措施，减轻患者心理和生理上的创伤应激反应，减少能量损耗，从而促进术后早期恢复[6]。2007年ERAS理念开始在国内应用于胃癌患者，以期改善胃癌患者康复进程，帮助缩短住院时间，降低住院费用，最大限度地利用医疗资源[7]。但是加速康复外科不同于腹腔镜技术那样深入人心，在胃癌手术中应用并不广泛。本研究通过回顾性分析2015年1月～2018年6月在台州医院胃肠外科手术治疗的269例胃癌患者资料，研究加速康复外科（ERAS）在腹腔镜胃癌根治术的具体应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2018年6月期间台州医院胃肠外科胃癌专业组收治的279例胃癌患者的临床病理资料。所有病例术前行纤维胃镜检查+活检，病理确诊为胃癌;术前完善相关检查，评估心、肺等重要脏器功能，排除手术禁忌证;术前采用腹部增强CT和胸部高分辨CT作术前分期，确定为早期或进展期胃癌且明确可切除后，由同一组医生完成腹腔镜胃癌D2根治术。本研究中根据2010年第7版《AJCC胃癌分期手册》[8]评定胃癌患者的TNM分期。

纳入标准：（1）胃镜活检病理明确;（2）年龄在18～80岁之间;（3）接受腹腔镜胃癌D2根治术;（4）术前未接受新辅助化疗或放疗;（5）无肝、肺等其他远处脏器转移。

排除标准：（1）腹腔镜探查发现转移;（2）术中发现肿瘤侵犯邻近脏器需要行联合脏器切除的患者;（3）术中因出血、操作困难等各种原因中转开腹的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法和结果  279例胃癌患者中应用加速康复外科理念围手术期治疗（ERAS组）122例，按照传统围手术期治疗（传统组）157例，两组资料具有可比性。见表1。

1.2.2 资料收集  严格按照纳入、排除标准收集自2015年1月～2018年6月期间台州医院胃肠外科治疗的胃癌患者的临床病理资料，ERAS组122例，其中39例行腹腔镜远端胃切除Billroth Ⅰ式吻合术，31例行腹腔镜远端胃切除Billroth Ⅱ式吻合术，52例行腹腔镜全胃切除Roux-en-Y吻合术，传统组157例，其中56例行腹腔镜远端胃切除Billroth Ⅰ式吻合术，36例行腹腔镜远端胃切除Billroth Ⅱ式吻合术，65例行腹腔镜全胃切除Roux-en-Y吻合术。

1.2.3 手术方式  两组患者均按照《日本胃癌诊疗指南》实施手术、D2淋巴结清扫[9]。

传统组：使用常规围手术期治疗：针对患者的基础疾病、慢性病以及营养不良进行对症治疗，手术前夜口服泻药，术前12 h常规禁食，术前6 h禁水，常规放置鼻胃管以及导尿管，术后早期拔除。常规进行腹腔镜微创手术。采用全身麻醉，术中注意患者的保温以及补液。常规放置1～2根引流管，引流液清、少于50 mL/d后拔除。术后给予静脉镇痛，按照评分临时加药。肛门排气后饮水，1周左右逐步过渡流质、肠内营养至软食。鼓励早期下床活动，具体活动时间、强度、频率由患者主观意愿决定

ERAS组：使用加速康复外科理念治疗：①医护人员及麻醉师术前与患者及家属充分沟通，告知病情和围手术期各阶段注意事项，了解ERAS的安全性及有效性，避免患者出现紧张、恐惧等负面情绪，减轻心理压力，充分获得患者和家属的理解配合。②积极治疗患者伴随的慢性疾病，控制血压、血糖平稳，纠正贫血、低蛋白，锻炼心肺功能，戒烟限酒，将患者机体调整到最佳状态。存在营养不良的先予营养支持治疗，口服瑞素或瑞能等肠内营养制剂，进食少的给予静脉营养补充。③术前不使用泻药进行肠道准备，不灌肠;术前6 h禁食固体食物，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，之后禁饮;不常规放置胃肠减压管。④术前不常规放置导尿管，如手术时间较长，术中放置导尿管，手术结束即拔除。⑤术中监测体温，保持室温24℃，使用保温毯、加热静脉输液及43℃温水腹腔冲洗等方法使体温保持在36℃左右。⑥术中控制性补液，严格计算患者所需的补液量，胶体500 mL，晶体1500 mL以内，使用输液泵严格控制输液速度，根据心率、血压、中心静脉压、肺动脉楔压、尿量等指标调整，保证血容量相对稳定。⑦采用全麻联合胸段硬膜外麻醉，全麻诱导过程中使用短效的麻醉药物（如丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等），麻醉维持过程中使用短效吸入麻醉剂（七氟烷或地氟烷）和短效静脉麻醉药（丙泊酚等）。⑧腹腔引流管不作为常规应用，在一些特殊情况下，如吻合口血供差、患者体质弱、营养状况差、组织严重水肿等，则根据术中情况放置引流管，术后密切观察记录引流液的量和性质，条件允许后（引流液清，少于50 mL/d）尽早拔管。⑨术后镇痛应用口服非甾体类抗炎镇痛药、切口注射局麻药、非阿片类局麻药连续硬膜外镇痛、自控镇痛泵（PCA）等多方式联合有效止痛。⑩术后早期进食，一般术后6 h饮水，术后第1天进食流质，口服肠内营养500 mL，下午根据进食量酌情补液和肠外营养;术后第2天肠内营养1000 mL，逐步过渡至软食。术后充分止痛，在患者无不适的情况下，术后当天活动大于15 min，术后第1天活动大于8 h，包括坐、站及离床步行等活动，并每天逐渐增加活动量。

1.3 观察指标

（1）观察两组手术时间、术中出血量、术后进食时间、平均住院费用、平均住院时间、引流管数量、术后30 d内并发症及非计划再住院情況。

（2）两组的术后并发症判定标准，按照《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识（2018版）》。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较

ERAS组与传统组患者手术时间、术中出血量比较无显著性差异（P>0.05）。相比于传统组患者，ERAS组患者肛门排气时间缩短，术后进食时间提前，平均住院费用下降，平均住院时间缩短，引流管数量减少（P<0.05）。见表2。

2.2  两组的术后并发症及再住院情况比较

两组均没有死亡病例发生，ERAS组共出现并发症17例，腹腔感染6例，肠梗阻5例，吻合口瘘2例，腹腔出血1例，十二指肠残端瘘1例，肺部感染1例，胃瘫1例，总体并发症发生率为13.9%，其中1例肠梗阻和1例腹腔出血经再次手术治疗好转，其余均保守治疗痊愈;传统组出现并发症18例，腹腔感染6例，肠梗阻4例，吻合口瘘3例，腹腔出血1例，十二指肠残端瘘1例，肺部感染2例，胃瘫1例，总并发症发生率为11.5%，其中1例肠梗阻、1例吻合口瘘和1例腹腔出血经再次手术治疗好转，其余经保守治疗痊愈;两组并发症发生率无显著性差异（P>0.05）。ERAS组30 d内非计划再住院6例，3例为肠梗阻，3例为腹腔感染，传统组30 d内非计划再住院2例，1例肠梗阻，1例腹腔感染，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

加速康复外科通过优化围手术期的各项处理措施，减少了患者生理上和心理上的不良应激反应，从而达到加速康复的目标，获益主要体现在提高治疗效果、减少术后并发症、缩短住院时间，从而降低医疗成本[10]。ERAS最早应用在结直肠外科并取得了卓越成效，我国胃癌相关ERAS走在世界前列，南京军区总医院在2007年率先开展了胃癌胃切除手术的ERAS研究，并在国内多家医疗中心得到应用，获得了良好的临床效果[7，11]。孟成等[12]一项前瞻性研究显示，ERAS组胃癌患者的肛门排气时间、住院时间和住院费用均明显低于传统手术组，而两组患者Clavien-Dindo并发症分级、呼吸道并发症、再手术患者例数和术后30 d后再入院患者例数比较，差异无统计学意义。

ERAS重视术前宣传和教育，巧妙告知手术风险，增强抗癌信心，同时宣教加速康复外科的优势和主要措施，让患者主动参与到肿瘤治疗和ERAS项目中。以往常规进行的术前肠道准备，可能引起水电解质酸碱紊乱、黏膜屏障损伤，同时手术前夜睡眠不足，机体免疫力下降，进一步加重患者应激。Pisarska M等[13]前瞻性研究中发现，在腹腔镜胃癌根治术中，按照ERAS方案未行肠道准备的患者，术后胃肠功能恢复快，并发症发生率低。胃手术前需要饮食管理，传统方法是术前12 h禁食固体食物、术前6 h禁饮水，Pimenta GP等[14]研究表明，相比于传统手术前夜禁食方案，缩短术前禁食时间并不会增加麻醉期间反流和误吸的风险，反而能在一定程度上加快术后胃肠功能恢复速度。Amer MA等[15]Meta分析发现，术前适量口服碳水化合物明显缩短了患者的住院时间。术前长时间禁食会引起患者术后胰岛素抵抗，而手术时间越长，创伤程度越重，则术后胰岛素抵抗越明显[16-17]。术前口服少量碳水化合物，胰岛素抵抗指数显著降低，其中原理尚未完全明确，可能与口服碳水化合物促进胰岛素释放、保护线粒体功能有关[18]。本研究ERAS组胃癌患者术前准备过程中不口服泻药及灌肠，术前禁食6 h，禁饮2 h，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，术后肛门排气时间提前[（2.64±0.83）d vs （3.10±0.93）d，P<0.05）]，进食时间明显提前[（1.82±0.39）d vs （5.44±1.07）d，P<0.05）]，缩短了住院时间[（6.85±1.81） d vs （9.12±1.86）d，P<0.05）]。

疼痛是引起术中、术后不良应激反应的重要因素，限制咳嗽和早期下床活动。Beverly A等[19]最新研究认为，围手术期多模式镇痛方案是加速康复外科中镇痛策略的优化发展趋势。具体包括硬膜外阻滞联合全身麻醉、口服非甾体抗炎药、切口注射局麻药、静脉使用镇痛药等。微创手术是加速康复外科理念中减少手术相关应激反应的重要组成部分。微创不仅缩小切口、减轻疼痛，更重要的是可以显露清晰，动作轻柔，操作精准。大量临床研究围绕胃癌与腹腔镜技术结合展开，结果表明，早期胃癌行腹腔镜根治术优势明显，手术时间更短、出血更少、疼痛更轻、恢复更快，同时胃癌手术的切除范围以及淋巴结清扫的程度与传统开腹手术一致。目前，腹腔镜技术用于进展期胃癌的手术实践，也取得了非常好的临床效果。Kim KH[20]（韩国）及李国新等[4]研究关于腹腔镜进展期胃癌根治术的结论备受瞩目，初步结果显示腹腔镜手术表现出优良的手术安全性和短期肿瘤控制效果。本研究均采用腹腔镜手术，没有一例出现中转开腹，结果没有死亡病例发生，总体并发症发生率为12.54%，与国内大的医疗中心并发症率相似[4]。ERAS的核心理念是降低机体的应激反应，相比于传统开腹手术，腹腔镜胃癌手术可明显减轻患者的炎症反应及手术对免疫系统的影响，而ERAS与腹腔镜技术联合应用可以使机体的应激反应进一步减轻。术中是否放置引流管不应一味追求同质化，应当根据患者自身条件和术中情况个体化选择，可在吻合口血供差、营养状况差、组织水肿明显等特殊情况下放置。

[14] Pimenta GP，Aguilar JE.Prolonged preoperative fasting in elective surgical patients：Why should we reduce it[J].Nutr Clin Pract，2014，29（1）：22-28.

[15] Amer MA，Smith MD，Herbison GP，et a1.Network meta.analysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery[J].Br J Surg，2017， 104（3）：187-197.

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[17] Tsubo T，Kudo T，Matsuki A，et al. Decreased glucose utilization during prolonged an aesthesia and surgery[J]. Can J Anaesth， 1990，37：645-649.

[18] 于洋，周巖冰，刘汉成，等.术前口服碳水化合物对胃癌术后胰岛素抵抗影响的机制研究[J]. 中华外科杂志，2013，51：696-100.

[19] Beverly A，Kaye AD，Ljungqvist O，et a1.Essential elements of multimodal analgesia in enhanced recovery after surgery（ERAS） guidelines[J].Anesthesiol Clin，2017， 35（2）：e115-e143.

[20] Kim KH，Kim SH，Kim MC. How much progress has been made in minimally invasive surgery for gastric cancer in Korea：A viewpoint from korean prospective clinical trials[J]. Medicine（Baltimore），2014，93：e233.

（收稿日期：2019-12-31）