单时相CTA良好侧支循环代偿急性前循环大血管闭塞延期血管内再通治疗临床疗效观察

蒋烽烽 鲍翔 刘晓波 徐渭 余丹枫 童民锋 周格知

[摘要] 目的 探討单时相CTA良好侧支代偿急性前循环大血管闭塞延期血管内再通治疗患者的临床特点。 方法 回顾性收集2016年1月～2019年12月我院神经外科收治的急性缺血性脑卒中接受血管内治疗249例患者的临床资料。选取其中年龄>18岁;CTA证实急性前循环大血管闭塞且原始CTA侧支循环评估等级为充足（3分）;初始NIHSS评分≥6分，入卒中单元前NIHSS评分<6分，伴或不伴静脉溶栓;首次入院未接受血管内治疗，内科治疗期间NIHSS评分再次升高并接受急诊血管内治疗，且发病至血管内治疗时间6 h～3 d的患者。共确认16例（6.4%），分析这部分患者的病因、治疗以及预后特点。 结果 16例患者发病中位NIHSS评分16（9，23）分，入卒中单元时中位NIHSS评分3（1，5）分。入卒中单元至出现NIHSS评分升高平均时间为（725±35）min。术前复查头颅CT有13例患者（81.3%）未出现ASPECT评分变化，比较首次ASPECT评分无统计学差异（P>0.05）。62.5%（10/16）的患者TOAST分型为ICAD。DSA侧支代偿良好率同单时相CTA比较无统计学差异（P>0.05）。87.5%（14/16）的患者术中实现成功再通（mTICI 2b～3级）。术后7 d中位NIHSS评分与发病即刻比较显著降低（P<0.01），但比较入卒中单元时无显著差异（P>0.05）。术后3个月87.5%患者预后良好（mRS评分0～2分），无死亡病例。 结论 单时相CTA良好侧支代偿急性前循环大血管闭塞患者，以动脉粥样硬化性病变为主，且呈现低龄的特点。延期血管内再通治疗安全性和有效性良好，大部分患者可取得良好预后，但较一期血管内治疗其长期良好预后率下降，最佳治疗策略需要更多的前瞻性随机对照研究进一步探索。

[关键词] 缺血性脑卒中;侧支循环;机械取栓;血管内治疗;延期

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0052-05

Observation on the clinical efficacy of delayed intravascular recanalization in the treatment of acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral circulation compensation

JIANG Fengfeng   BAO Xiang   LIU Xiaobo   XU Wei   YU Danfeng   TONG Minfeng   ZHOU Gezhi

Department of Neurosurgery， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of delayed intravascular recanalization in the treatment of patients with acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral compensation. Methods The clinical data of 249 patients undergoing endovascular treatment for acute ischemic stroke who were admitted to the department of neurosurgery in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively collected. The selected patients were of the age>18 years old; they were confirmed of acute anterior circulation large vessel occlusion by CTA and the original CTA collateral circulation assessment level was sufficient（3 points）; they were with initial NIHSS score≥6 points， NIHSS score<6 points before admission to the stroke unit， and complicated or not with intravenous thrombolysis; they did not receive intravascular treatment upon the first admission; during medical treatment， their NIHSS score increased again and they received emergency endovascular treatment， and the time from onset to endovascular treatment was 6 h～3 d. A total of 16 cases（6.4%） were confirmed， and the etiology， treatment， and prognosis characteristics of these patients were analyzed. Results The median NIHSS score of the 16 patients was 16（9， 23）， and the median NIHSS score was 3（1， 5） upon admission to the stroke unit. The average time from admission to the stroke unit to the increase of the NIHSS score was（725±35） min. There were 13 patients（81.3%） who did not have any change in ASPECT score by reexamination of cranial CT before surgery. There was no statistical difference between the first ASPECT scores（P>0.05）. 62.5%（10/16） of patients were with TOAST classification as ICAD， and there was no statistically significant difference between DSA good collateral compensation rate and single-phase CTA（P>0.05）. 87.5%（14/16） of patients were given successful recanalization during surgery （mTICI grade 2b-3）. The median NIHSS score at 7 d after surgery was significantly lower than that immediate onset（P<0.01）， but there was no significant difference compared to that upon admission to the stroke unit（P>0.05）. 87.5% of patients had a good prognosis（mRS score 0-2） at 3 months after surgery， and there were no cases of death. Conclusion The patients with acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral compensation are mainly characterized by atherosclerotic lesions， and have the characteristics of young age. Delayed intravascular recanalization has a good safety and efficacy， and most patients can achieve a good prognosis. However， the long-term good prognosis rate is lower than that of first-stage endovascular treatment. The optimal treatment strategy requires more prospective randomized controlled studies for further exploration.

[Key words] Ischemic cerebral stroke; Collateral circulation; Mechanical thrombectomy; Endovascular treatment; Delayed

脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[1]。几项荟萃分析显示较差的侧支循环是急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管内治疗功能预后的强预测因子，充分的侧支循环有助于在没有血管再通的情况下维持缺血脑组织的活力，侧支代偿同临床预后呈正相关[2]。颅内大血管急性闭塞脑卒中患者因侧支代偿良好急性期可表现为TIA发作或轻型卒中，NIHSS评分（National institute of health stroke scale，NIHSS）较低，部分患者在静脉溶栓后因症状完全缓解而漏诊[3-4]。这部分患者可因再次出现严重神经功能缺失症状而延期接受血管内再通治疗，其安全性及有效性、临床预后鲜有文献报道。本研究通过回顾性分析单时相CTA（computed tomography angiography，CTA）良好侧支代偿急性前循环大血管闭塞延期血管内再通治疗患者的临床资料，探讨这部分特殊患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2016年1月～2019年12月我院神经外科收治的急性缺血性脑卒中血管内治疗患者249例。纳入标准：年龄>18岁;CTA证实急性前循环大血管闭塞且原始CTA侧支循环评估等级为充足（3分）;初始NIHSS评分≥6分，入卒中单元前NIHSS评分<6分，伴或不伴静脉溶栓;首次入院未接受血管内治疗，内科治疗期间NIHSS评分再次升高并二期接受血管内治疗，且发病至血管内治疗时间6 h～3 d。排除标准：既往影像学可证实的前循环大血管慢性闭塞者;发病至血管内再通治疗时间>72 h者。共确认16例（6.4%）患者，其中男12例，女4例，年龄32～69岁，平均（55.0±8.2）岁。其中合并原发性高血压9例，糖尿病3例，高脂血症6例，房颤病史2例，有吸烟病史3例。

1.2 方法

所有患者均收住卒中单元，给予标准内科治疗，间隔1 h评估神经功能。NIHSS评分较入院时升高或出现致残性神经功能缺失，即刻行头颅CT平扫排除颅内出血并再次评估ASPECT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）[5]，急诊行脑血管造影术。术中根据患者意识情况，采用局麻+镇静或者全身麻醉。采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，完成全脑血管造影，评估大血管闭塞及侧支循环代偿情况。8F导引导管置入颈总动脉或颈内动脉起始段，微导管在导丝导引下通过血管闭塞部位，到达闭塞部位远端正常血管，微导管造影明确闭塞性质、部位及血栓长度。病变性质为单纯血栓栓塞，则采用Solitaire支架（ev3公司）取栓或直接抽吸技术;病变初步判定为颈动脉粥样硬化狭窄闭塞及颈动脉颅外段夹层时，采用保护伞进行远端保护，一期行颈动脉支架成形术。颅内大脑中动脉狭窄基础上的闭塞，据正向血流稳定情况决定是否单纯行狭窄段球囊扩张或一期支架成形术;若病变为串联闭塞，则采用Solitaire支架或直接抽吸技术进行远端开通，根据正向血流情况近端一期采用支架重建病变颈动脉或二期重建。24 h内接受静脉溶栓患者术中给予半量肝素（50 U/kg），1000 U/h追加，未行静脉溶栓的患者在手术医生判断风险后决定是否给予肝素。所有患者使用替罗非班（鲁南恒康，国药准字H20090328，50 mL∶12.5 mg）前均行术中CT排除颅内出血。所有患者支架植入前均进行术中CT检查，凡存在早期血脑屏障破坏征象，均不进行一期支架成形术。

1.3 评价指标

1.3.1 术前评估  记录并统计入组患者发病时、入卒中单元前以及术后7 d NIHSS评分;发病距首次CTA评估时间，入卒中单元至出现NIHSS评分升高时间。CT早期缺血改变采用常用的ASPECT评分。CT侧支循环评估采用单时相CTA侧支循环评估系统，根据CTA原始图像分为4个系统：0分，无侧支;1分，贫乏侧支，指闭塞血管供血区有>0，且≤50%的血管充盈;2分，中等侧支，指闭塞血管区供血区有>50%且≤100%的血管充盈;3分，充足侧支，指闭塞血管供血区有100%的血管充盈。DSA侧支循环评估采用ASTIN/SIR分级系统（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology collateral vessel grading system，ASTIN/SIR）[6]。脑梗死病因分型采用TOAST分型[7]。

1.3.2 术中评估  闭塞血管再通等级采用mTICI评分（Modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）[8]，mTICI 2b～3定义为有效再通。

1.3.3 预后评估指标  卒中残疾程度采用mRs评分（Modified rankin scale，mRS），90 d mRS评分为主要观察终点，0～2分定义为预后良好，3～6分定义为预后不良[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料服从正态分布以（x±s）表示，偏态分布以中位数及四分位数间距（IQR）表示，计量资料两样本均数比较采用t检验，方差不齐采用校正的t检验。两样本计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 术前评估结果

16例患者发病中位NIHSS评分为16（9，23）分。12例（75%）接受静脉溶栓治疗，其中6例（50%）静脉溶栓后症状完全缓解。发病距首次CTA中位时间270（95，451）min，所有患者单时相CTA侧支循环评估均为3分。15例患者首次CT平扫ASPECT评分为（9.9±0.5）。入卒中单元时中位NIHSS评分3（1，5）分。入卒中单元至出现NIHSS评分升高平均时间为（725±35）min。术前中位NIHSS评分为6（5，8）分，复查头颅CT有13例患者（81.3%）未出现ASPECT评分变化，3例（18.7%）患者ASPECT评分下降（9.6±0.7），比较首次ASPECT评分无统计学差异（F=4.694，t=1.142，P=0.264，P>0.05）（方差不齐采用校正t检验）。

2.2 术中评估结果

16例患者TOAST分型表现为颈动脉粥样硬化性闭塞4例（25%），颈动脉夹层4例（25%），颅内中动脉粥样硬化性闭塞3例（18.8%），串联闭塞3例（18.8%），2例（12.5%）房颤患者为大脑中动脉M2段单纯闭塞。其中4例颈动脉夹层患者年龄均小于40岁。术前单时相CTA评估16例均代偿良好（3级）（16/16），术中DSA侧支代偿良好率（3～4级）87.5%（14/16）。DSA侧支代偿良好率同单时相CTA比较无统计学差异（P=0.484，P>0.05）。

2.3 治疗结果

4例颈动脉粥样硬化闭塞以及4例颈动脉夹层一期支架成形术，3例颅内中动脉粥样硬化采用支架取栓并一期球囊成形术，3例串联闭塞联合2种或2种以上开通方式，2例大脑中动脉均采用单纯支架取栓。16例患者血管再通平均时间为（79±26）min。87.5%（14/16）的患者术中实现成功再通（mTICI 2b～3级），12.5%（2/16）未能有效再通。8例术中使用替罗非班治疗。术后24 h复查头颅CT无颅内出血病例。术后7 d中位NIHSS评分为1（0，2）分，与发病即刻比较显著降低（F=11.847，t=9.019，P=0.000，P<0.01），但比较入卒中单元时无显著差异（F=2.340，t=0.609，P=0.547，P>0.05）。

2.4 随访结果

16例患者均获得随访，无死亡病例。出院3个月mRS评分为（0.9±0.5）分，1例中动脉狭窄及1例颈动脉闭塞患者再次卒中，87.5%患者预后良好（mRS评分0～2分）。

3 讨论

一旦发生大动脉狭窄或阻塞，侧支循环作為缺血组织的一种代偿方式，其代偿程度决定卒中的严重程度。侧支循环好的患者，数小时或数天可能都不会出现梗死，甚至表现为无症状性脑梗死[10-11]。影响侧支循环的因素除先天Willis循环发育意外，还包括年龄、动脉粥样硬化、高血糖[12]、高血压[13]、高尿酸[14]、吸烟、环境因素、狭窄发生程度及速度等。研究表明颅内动脉粥样硬化变性（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）卒中患者以及青年卒中患者颅内侧支循环更好，这类患者也被认为有着更长的治疗时间窗以及更大的可挽救脑组织的机会[15]。本研究62.5%（10/16）的患者TOAST分型为ICAD，25%（4/16）患者为颈动脉夹层所致青年卒中，单时相CTA均表现为侧支代偿充足。这部分患者在首次确诊大血管闭塞的12 h内[中位时间（725±35）min]，81.3%的患者ASPECT评分保持稳定，仅有3例（18.7%）患者ASPECT评分下降，比较首次ASPECT评分无统计学差异（P>0.05），且均大于7分。本研究中6例（50%）静脉溶栓后症状完全缓解，而收入卒中单元后NIHSS评分再次升高，其临床症状再发和波动可能与ICAD卒中不稳定性斑块的脱落、反复的微血栓形成相关，当然也不能排除溶栓后血栓分解、移位等相关因素[15]。

与其他病因引起的卒中相比，心源性缺血性卒中患者往往功能预后更差，复发率更高以及死亡率更高。研究结果表明缺血程度类似的患者，仅侧支血流等级决定卒中严重程度以及最终临床结果的差异，并且这种差异独立于年龄、性别、血管闭塞、脑功能基线水平以及到达医院的时间[16]。本研究中62.5%的患者TOAST分型为ICAD，并且平均年龄为（55.0±8.2）岁。MR-CLEAN登记研究亚组分析表明，与心源性卒中患者相比，颈动脉粥样硬化（ICAD）患者年龄更小（中位年龄69岁vs 76岁，P<0.001），男性更多（67% vs 47%，P<0.001），颈内动脉末端闭塞的发生率更高（33% vs 18%，P<0.001），卒中前mRS评分更低（mRS评分0～2：96% vs 85%，P<0.001）。但心源性卒中与颈动脉粥样硬化导致的卒中在功能独立预后和死亡率方面无统计学差异。本项研究中仅2例房颤患者为心源性卒中，DSA影像表现为M2段的闭塞，这组患者的病因以动脉粥样硬化狭窄基础上的急性血管闭塞为主，并且呈现低龄的特点。研究发现脑长期低灌注，可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。年龄越小，并且狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好[17]。本组患者病因及年龄的构成特点解释了延期手术的可行性以及获得良好预后的基础。

对于发病24 h以内的前循环血管闭塞中重度缺血性卒中患者，血管内治疗是国际指南推荐的标准治疗方式，而对于急性发作但临床症状较轻的LVO患者，目前各指南均不推荐进行急诊血管内治疗，因其手术风险可能大于手术获益[18]。Toth G等[19]针对急性发作但临床症状较轻的前循环大血管闭塞（LVO）患者进行一项前瞻性研究，针对NIHSS评分<6分的急性LVO患者进行标准机械取栓治疗，结果20例患者除1例患者因自身血管狭窄出现神经功能恶化，余均未发现其他并发症或安全问题，并且85%患者直接出院回家，95%患者在3个月随访时临床结局良好（mRS 0～1分）。另有RCT研究表明良好的侧支循环状态可改善接受溶栓治疗的患者3～6个月的功能结局，降低症状性颅内出血及死亡风险[20]。本组研究中无出血及死亡病例，87.5%的患者术中实现成功再通（mTICI 2b、3级），出院3个月mRS评分为（0.9±0.5）分，预后良好率为87.5%，低于上述文献报道，可见延期手术虽有效性及安全性良好，但在临床疗效以及短期预后并未体现出明显的优势。

[13] Wang F，Jiang B，Kanesan L，et al.Higher admission fasting plasma glucose levels are associated with a poorer short-term neurologic outcome in acute ischemic stroke patients with good collateral circulation[J].Acta Diabetol，2018，55（7）：703-714.

[14] Wufuer A，Mijiti P，Abudusalamu R，et al.Blood pressure and collateral circulation in acute ischemic stroke[J].Herz，2019，44（5）：455-459.

[15] 易興阳，陈存木，池丽芬，等.颈动脉粥样硬化与进展性缺血性脑卒中的关系[J].中华神经科杂志，2006，39（6）：388-391.

[16] Wufuer A，Wubuli A，Mijiti P，et al.Impact of collateral circulation status on favorable outcomes in thrombolysis treatment：A systematic review and meta-analysis[J].Exp Ther Med，2018，15（1）：707-718.

[17] Iwasawa E，Ichijo M，Ishibashi S，et al.Acute development of collateral circulation and therapeutic prospects in ischemic stroke[J].Neural Regen Res，2016，11（3）：368-371.

[18] Cerejo R，Cheng-Ching E，Hui F，et al. Treatment of patients with mild acute ischemic stroke and associated large vessel occlusion[J]. J Clin Neurosci，2016，30：60-64.

[19] Toth G，Ortega-Gutierrez S，Tsai JP，et al.The Safety and Feasibility of Mechanical Thrombectomy for Mild Acute Ischemic Stroke With Large Vessel Occlusion[J].Neurosurgery，2019.

[20] Heldner MR，Jung S，Zubler C，et al. Outcome of patients with occlusions of the internal carotid artery or the main stem of the middle cerebral artery with NIHSS score of less than 5： comparison between thrombolysed and non-thrombolysed patients[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86（7）：755-760.

（收稿日期：2020-01-16）