桡动脉入路在颅内动脉瘤介入治疗中的临床应用

韩红波， 刘铁艳， 王金胜， 邵 轩

目前临床上多采用血管内介入治疗颅内动脉瘤［1-2］。 桡动脉入路（transradial approach，TRA）与传统股动脉入路（transfemoral approach，TFA）相比，可有效降低穿刺点并发症发生率，提高患者术后生活质量，并可避免TFA术式因主动脉弓严重扭曲、变异、主髂动脉重度狭窄或闭塞等加大手术难度，甚至手术失败［3-5］。本研究回顾性分析2017年1月至2019年6月沧州市中心医院采用TRA血管内介入治疗21例颅内动脉瘤患者的临床资料，探讨其可行性和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年6月我院采用TRA血管内介入治疗的21例颅内动脉瘤患者临床资料。其中男14例，女7例；年龄43～81岁，平均59.14岁；前循环动脉瘤10例，后循环动脉瘤11例。患者临床资料见表1。

1.2 术前准备

术前完善常规血液检验、心电图等检查。未破裂动脉瘤如需要植入支架，术前口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）3～5 d。术前常规评估Allen试验，试验阳性者不予TRA介入治疗。

1.3 手术方法

手术在全身麻醉下进行，采用桡动脉专用穿刺套装，穿刺腕横纹近端2～4 cm内桡动脉搏动最明显处（前循环动脉瘤均穿刺右侧，基底动脉及其分支动脉瘤常规穿刺右侧，失败后可穿刺左侧，椎动脉动脉瘤常规穿刺患侧），穿刺成功后引入6 F动脉鞘，鞘内注入肝素3 000 U，给予200μg硝酸甘油（预防血管痉挛）。对后循环动脉瘤，将6 F指引导管送至术侧椎动脉V1或V2段；对前循环动脉瘤，通过5 F猪尾导管头端“猪尾”超选择插管至靶血管，或用5 F SimmonⅡ导管超选择插管至靶血管，导丝留置在颈外动脉。采用交换技术将6 F指引导管送至颈内动脉，行常规瘤体单纯栓塞或支架辅助栓塞术。术毕拔除动脉鞘，纱布卷纵向加压普通绷带包扎穿刺点，术后30 min放松绷带，松紧度以可触及桡动脉搏动、手部皮肤颜色正常为准，术后24 h拆除绷带。支架辅助栓塞患者术后口服口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）持续 6 个月，随后口服阿司匹林（100 mg/d）持续1年。

表1 21例颅内动脉瘤患者临床资料

1.4 观察指标

观察记录指引导管到位情况、手术成功率、桡动脉痉挛和穿刺点并发症，观察术后桡动脉搏动和闭塞情况、围手术期心脑血管并发症发生情况。

2 结果

21例患者术中导引导管均到位，成功完成手术（图1）。其中1例（患者12）患侧左椎动脉纤细，且小脑下后动脉起始部与左椎动脉近端呈锐角，双侧椎动脉汇合处呈钝角，遂予穿刺右侧桡动脉，采用翻山技术完成手术；1例（患者2）椎动脉极度迂曲，先尝试常规TFA，但150 cm微导管长度不够，未能到达动脉瘤内，后尝试TRA，导引导管置于左侧椎动脉V1段，150 cm微导管成功送达动脉瘤内完成手术。

图1 TRA血管内介入治疗颅内动脉瘤患者影像

2例穿刺后出现桡动脉痉挛，其中1例（患者8）经鞘管给予200μg硝酸甘油后缓解，1例（患者3）撤出导引导管时未用0.035英寸导丝引导，可能刺激了桡动脉，造成桡动脉严重痉挛，经鞘管给予2 mL利多卡因、200μg硝酸甘油后，导管鞘仍未撤出，至术后6 h成功撤出。术后4例发生穿刺部位皮下局部瘀血、术侧手肿胀等轻度并发症，均自行缓解。未发生穿刺部位血肿、假性动脉瘤等严重并发症。术后1周桡动脉彩色超声检查显示，21例患者桡动脉血流通畅。围手术期无一例发生心脑血管并发症。

3 讨论

Satti等［6］报道，TRA 术式更受需接受脑血管疾病血管内介入诊疗患者推崇。近年来，国内应用TRA行全脑血管造影和主动脉弓上血管支架成形术的临床报道逐渐增多［3，7-8］，但 TRA 血管内介入治疗颅内动脉瘤鲜有系统报道。

3.1 TRA血管内介入治疗颅内动脉瘤可行性

有研究报道TFA介入手术的穿刺点并发症发生率为2%～8%，而TRA术相关并发症发生率＜1%［9］。本组患者4例发生轻度并发症，均自行缓解，无一例发生穿刺点血肿、假性动脉瘤等严重并发症。Saito等［10］研究显示，成人桡动脉血管平均直径在男性为（3.1±0.6） mm，女性为（2.8±0.6） mm，均大于6 F导管鞘外径，6 F导管行TRA术后桡动脉闭塞发生率＜5%。本组患者均未出现术后桡动脉闭塞。因此，本研究认为只要患者无禁忌证，均可应用6 F导管行TRA血管内介入诊疗操作。

后循环颅内动脉瘤TRA介入手术过程中，除少数靶椎动脉起源于主动脉弓、起始段角度锐利迂曲等情况外，6 F导引导管多可超选成功并完成治疗。Fang等［11］报道应用高位TRA或肱动脉入路主动脉瓣成襻反折技术，建立伴有Ⅲ型主动脉弓的非牛角型左侧颈内动脉动脉瘤手术通路，但该技术难度高，目前在国内外尚未得到推广。本组中未包括此类患者。105 cm 6 F Envoy DA远端通路导引导管在保留近端支撑力的同时，能比常规指引导管更接近病变，柔软的8 cm段可很好地锚定在颅内血管中，为后续介入操作提供充足稳定的支撑。

TRA与TFA相比更适合以下患者：①存在股髂动脉闭塞、胸腹主动脉病变、主动脉弓部病变、腰椎病变不能耐受卧床制动、伴有马方综合征等血管中膜发育异常等TFA“相对禁忌”患者；②锁骨下动脉近心段和椎动脉严重迂曲、锁骨下动脉变异、伴有Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓的椎-基底动脉瘤；③伴有右侧颈动脉和牛角型主动脉弓的左侧颈动脉瘤。

3.2 TRA治疗安全性及技术要点

与TFA相比，TRA颅内动脉瘤介入治疗的技术难点在于导引导管超选择插管至目标血管。对于后循环动脉瘤，导引导管超选择插管的主要注意点：①如果椎动脉与锁骨下动脉呈钝角，可通过常规导丝导引超选择插管；②如果椎动脉与锁骨下动脉呈角≤90°，可采用猪尾导管与6 F导引导管同轴技术，通过调整猪尾导管尾端较小“猪尾”弯曲，导丝可超选择插入靶血管；③如果靶椎动脉迂曲，可采用6 F Envoy DA远端通路导引导管，以最大可能接近病变；④对于少见的椎动脉起源于主动脉弓等变异，可能TFA更加适合。

对于前循环动脉瘤，导引导管超选择插管的主要注意点：①对右侧颈内动脉和牛角型主动脉弓的左侧颈内动脉瘤，可采用猪尾导管与6 F导引导管同轴技术，通过调整猪尾导管尾端较小 “猪尾”弯曲，导丝可超选择插入靶血管，或用Simmons导管超选择插管，然后采用交换技术使导引导管到位；②对非牛角型主动脉弓的左侧颈内动脉瘤，采用Simmons导管超选择插管至左侧颈总动脉后，以交换技术引入105 cm 6 F Envoy DA远端通路导引导管；③若导丝留置在颈外动脉，采用交换技术和同轴技术将5 F 125 cm多功能导管与6 F指引导管送至颈内动脉，可降低导引导管在血管转弯处对血管壁的切割和栓塞风险，提高手术成功率；④对伴有Ⅲ型主动脉弓的非牛角型左侧颈内动脉动脉瘤，不建议TRA介入治疗，技术难度高。

综上所述，TRA血管内介入治疗颅内动脉瘤安全可行，是股动脉入路介入治疗颅内动脉瘤的重要补充。特别适用于髂股动脉或胸腹主动脉重度迂曲、狭窄、闭塞、主动脉弓上血管变异、迂曲等原因使TFA治疗难度大、甚至不可行及术后不能耐受卧床制动的患者。本研究样本量较小，未包括伴Ⅲ型非牛角型主动脉弓的左侧颈内动脉动脉瘤患者，尚需积累病例进行前瞻性随机对照研究。