颅内血管栓塞取栓术前持续抽吸取栓在急性前循环大血管闭塞治疗中的应用

李元辉， 李文波， 严 澎， 庞红立， 张耀慧， 魏立平， 管 生

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者病死率和致残率高，治疗关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。随着材料技术进步和影像学筛选策略改进，许多研究结果证实机械取栓为主的血管内治疗可显著改善AIS患者术后3个月临床预后［1-4］。国外有文献报道采用颅内血管栓塞取栓术前持续抽吸（continuous aspiration prior to intracranial vascular embolectomy，CAPTIVE）技术，可更加有效地提高持续抽吸联合支架取栓后血管再通率，显著提高临床预后［5］。本研究回顾性比较CAPTIVE技术与单纯支架取栓技术治疗急性缺血性前循环大血管闭塞患者的有效性和临床预后，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

回顾性分析2016年10月至2017年 12月郑州大学附属洛阳中心医院采用介入取栓术治疗的62例急性缺血性前循环大血管闭塞患者临床资料。患者入组标准：①发病至股动脉穿刺时间＜6 h；②年龄18～80岁；③经头颅CT或MRI排除出血，CTA、MRA或DSA证实为前循环大血管闭塞；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥2分，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分。排除标准：①术前改良Rankin量表（mRS）评分＞3分；②后循环缺血性脑卒中；③发病至穿刺时间＞6 h；④既往有脑出血病史。

所有患者均符合静脉溶栓指征，发病4.5 h内均接受标准剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（0.9 mg/kg）和发病 4.5～6 h内接受尿激酶（100万～150万U）静脉溶栓。据此尽快行取栓治疗，取栓后造影观察血流灌注情况，决定是否再次取栓；取栓后出现原位狭窄较重或考虑动脉粥样硬化性狭窄/闭塞，予以支架植入或球囊扩张成形术。根据取栓术式不同，分为CAPTIVE组和单纯支架取栓组。分析对比两组基线资料、手术开通效果与手术相比并发症。

1.2 取栓方法

CAPTIVE组：8 F导引导管（美国Cordis公司）在5 F多功能导管（日本Terumo公司）引流下同轴超选至靶血管颈内动脉C2段，撤出多功能导管；Traxcess微导丝（美国MicroVention公司）头端塑形为J形，Rebar 18微导管（美国eV3公司）在微导丝和5 F Navien中间导管（美国eV3公司）同轴辅助下超选至闭塞血管远端，造影证实远端血管良好；输送Solitaire AB支架（美国eV3公司）至靶血管合适位置；释放支架前持续抽吸中间导管，小心释放Solitaire AB支架，锚定支架和微导管，中间导管保持抽吸状态下将其前行至闭塞段近端，中间导管前向速度明显减慢或抽吸血流速度明显减慢说明中间导管远端接触血栓，但不能将中间抽吸导管部分或全部跨越血栓；撤出支架微导管，增加中间导管更大内腔抽吸，再次根据抽吸血流速度变化判断是否充分接触血栓，必要时适当调整中间导管位置；中间抽吸导管、支架血栓复合体作为整体撤出，回撤过程中注意调整支架和中间抽吸导管张力变化；撤出后再经导引导管抽吸30～50 mL；取栓后造影观察血流灌注情况，决定是否再次取栓治疗，或予支架植入或球囊扩张成形术。CAPTIVE技术取栓过程影像见图1。

单纯支架取栓组：导引导管置于颈内动脉起始部，微导丝辅助微导管超选，释放Solitaire AB支架，回撤支架取栓时将支架部分回收入微导管内，以此嵌住血栓将其取出，同时经导引导管持续抽吸，直至将支架取出后再抽吸30～50 mL；取栓后造影观察血流灌注情况，决定是否再次取栓治疗，或予支架植入或球囊扩张成形术。

1.3 影像数据分析

由2名长期从事神经介入诊疗的副高级职称以上医师进行综合分析，记录术前、术后ASPECTS、美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环评估（ACG）评分、改良脑梗死溶栓（mTICI）治疗后血流分级、手术相关并发症等。

图1 CAPTIVE技术取栓过程影像

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。定量资料单因素比较用两独立样本t检验或Z检验，定性资料用例数（%）表示，组间比较用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

共纳入62例患者，其中CAPTIVE组34例，单纯支架取栓组28例。单因素分析显示，两组基线年龄、女性、病因、伴高血压、伴糖尿病、伴心房颤动差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前血管闭塞部位、侧支循环ACG评分、ASPECTS差异均无统计学意义（P＞0.05），NIHSS 评分差异有统计学意义（P=0.024），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

单因素比较结果显示，CAPTIVE组患者取栓次数、穿刺-开通时间、术后24 h NIHSS评分较术前差≥-4分、术后mTICI分级，术后3个月mRS评分均优于单纯支架取栓组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者入院-溶栓时间、入院-股动脉穿刺时间、发病-开通时间、术后24 h NIHSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者介入开通相关因素比较

两组患者术后栓子逃逸差异有统计学意义（P=0.025），颅内出血、症状性颅内出血、蛛网膜下腔出血和死亡差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 n

3 讨论

目前关于急性前循环大血管闭塞患者如何选择合适的取栓技术，国内外指南及大型研究尚无统一的技术标准［6-7］。闭塞血管复流再通情况通常与多个综合因素有关，主要包括病因，发病机制，栓子大小、质地，血管直径、弯曲度、路径长短及迂曲程度，支架性能、贴壁程度等因素［8-9］。根据取栓技术不同，主要分为单纯支架取栓技术、直接吸栓快开通技术（direct aspiration first pass technique， ADAPT）、联合技术。

单纯支架取栓技术，主要依赖于取栓支架本身的径向支撑力，通常取栓支架将血栓嵌入支架有效段的近端，使栓子陷入并缠绕于支架网孔之间，通过回拉支架将栓子取出，实现血管再通。有文献报道其不足之处：①金属支架节段较长，在取栓拖拽过程中对正常血管壁和病变段血管壁损伤大，尤其是伴粥样硬化的血管壁，易形成夹层、痉挛及再闭塞；②自膨式支架取栓拖拽过程中，尤其是经过虹吸弯、岩骨段时，其直径发生明显变化，易造成栓子脱落；③血栓负荷大时支架难以一次有效取通，甚至需多支架串联或并联取栓［10］。

ADAPT技术主要依靠抽吸装置系统进行机械取栓。其优势在于抽吸导管头端直接接触闭塞段血栓进行抽吸，降低了栓子移位风险和对血管的机械损伤。但其不足首先在于抽吸导管输送至闭塞段目标远端分支血管可能有困难，尤其是难以输送至大脑中动脉M1分叉远端或大脑前动脉A2以远血管进行抽吸；其次是对于严重原位颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）患者，抽取效果时常不理想，需予补救性支架取栓或球囊扩张；三是抽吸通常对近端狭窄/闭塞血栓有效，易导致远端血栓断裂逃逸，出现异位栓塞［11-12］。目前仍缺乏大样本前瞻性随机对照试验研究证明ADAPT开通血管能力优于支架取栓。

联合技术充分借鉴支架取栓和ADAPT优势，将支架取栓和导管抽吸进行同轴同时操作，有助于减少栓子逃逸和金属支架对血管壁的损伤，同时显著提高血管再通效果。有文献报道颅内支撑导管辅助Solitaire FR支架机械取栓术（SWIM）或Solumbra取栓技术，充分结合了中间导管抽吸和支架取栓的优势，明显提高血管再通率，改善患者预后［13-14］。也有文献报道显示，CAPTIVE技术通过进一步改良中间导管抽吸联合支架取栓操作，可进一步提高血管再通率，且不增加手术相关并发症发生率，患者预后良好［5］。CAPTIVE技术不同于SWIM技术或Solumbra技术：①支架释放前即保持抽吸。有文献报道支架释放即刻会产生大量微栓子，造影过程易出现栓子逃逸。CAPTIVE方法可减少栓子逃逸风险［11］。②取栓支架释放后通过撤出Rebar微导管［15］，进一步扩大了中间导管抽吸的有效内径，从而提高抽吸效果，更加有效地控制血流，对于血栓负荷重的闭塞往往可一次有效取通。③中间导管送至闭塞血栓近端前行困难时，可将中间导管-支架-血栓作为整体，在全程负压抽吸情况下取出，保持了血栓的完整性。McTaggart等［5］报道采用CAPTIVE技术取栓39例前循环大血管闭塞患者，结果显示术后mTICI分级≥2 b，平均取栓时间14 min，术后3个月19例（48.7%）mRS评分≤2分。本研究CAPTIVE组术后mTICI分级≥2 b患者比例（94.1%）高于单纯支架取栓组（67.9%），平均取栓次数（1.76±0.92）少于单纯支架取栓组（2.39±1.133），提示 CAPTIVE 技术可更快、更有效地开通闭塞血管。

CAPTIVE技术应用中需要注意：①通过术前影像学评估、临床病史资料收集、术中造影有无首过效应及导丝通过闭塞段难易程度，综合判断闭塞血管病变性质。若CT显示大脑中动脉高密度影、磁敏感加权成像（SWI）双血管征、液体衰减反转回复（FLAIR）血管高信号征等，提示心源性栓塞可能性大。CAPTIVE技术通常对血栓负荷重的心源性栓塞和动脉-动脉栓塞患者取栓效率高，临床预后好。本组62例患者中37例（59.7%）发病机制为心源性栓塞和动脉-动脉栓塞，因此血管再通率及预后均良好。对于原位狭窄基础上闭塞伴血栓负荷重患者，可以该技术先行取栓，减少血栓负荷，并造影评估原位狭窄情况，必要时再行球囊扩张和支架植入术，同时给予替罗非班抗血小板聚集治疗；对原位狭窄基础上闭塞伴血栓负荷少患者，可直接行球囊扩张和支架植入术。②术中尽量选取5 F外径中间导管，有助于在迂曲血管中更加接近血栓；同时尽量选择较长规格中间导管，尤其是对于身高或血管迂曲患者，建议选择5 F 0.058英寸125 cm规格Navien中间导管。③选择股动脉长鞘支撑，中间导管更易到位，可节省手术操作时间，同时配合中间导管负压抽吸。④支架释放后锚定、前推中间导管行进中尽可能接近闭塞处血栓，如中间导管前推困难，可轻拉取栓支架与微导管释放张力，通常可轻松自行前进至闭塞段血栓附近。

本研究结果显示，CAPTIVE技术通过中间导管全程抽吸联合支架取栓的支撑和拖拽，可快速有效地开通血管，缩短开通时间，减少栓子逃逸及血管损伤，且不增加症状性颅内出血等并发症，改善临床患者预后。本研究为回顾性研究，样本量小，未来还需多中心大样本前瞻性研究进一步评估其疗效，更好地指导临床。