PBL教学法对护生批判性思维影响的Meta分析
2020-08-20
批判性思维是指有目的地自我校准和判断的思维活动，即对所学东西真实性、准确性、性质与价值进行个人判断，从而对做什么和相信什么做出合理判断的思维活动[1]。从护理角度来看，批判性思维是对临床复杂问题的判断、反思、推理及决策过程[2]。在日益复杂的临床环境中，批判性思维的构建是护理人员独立判断、做出决策，为病人提供安全护理措施的前提[3]。早在1992年，美国护士联盟就将批判性思维的发展视为所有护理教育计划的核心组成部分和评价护理课程有效性的指标[4]。如何提高护生的批判性思维能力成为国内外护理教育界研究的热点。小组讨论、案例研究、概念图和以问题为基础的教学方法(problem-based learning，PBL)等模式被运用于护生批判性思维的培养，其中以PBL的应用最为广泛[5]。但是目前PBL教学法对护生批判性思维影响的相关研究结果不一致，本研究通过对已有研究进行Meta综合，探讨PBL教学法对护生批判性思维的影响，为护生教学模式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
本研究拟纳入国内外已发表的关于PBL教学法对护生批判性思维影响的随机对照试验(RCT)和类实验性研究，语言包括中文和英文。纳入标准：①研究对象为在校学习的护生，不限制性别、地域、种族、年龄和教育层次；②试验组干预措施为使用PBL教学法；③对照组干预措施为使用传统讲授教学法(LBL)；④结局指标为批判性思维得分，不限制测量工具。排除标准：①自身对照试验或无对照组、交叉设计实验；②试验组除PBL教学法外还结合其他教学方法；③对照组除LBL外还结合其他教学方法；④医院实习或见习课程的相关研究；⑤数据不完整、信息不全或重复发表。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、OVID、EBSCO、中国生物医学数据库(CBM)、万方(WanFang database)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)等数据库中关于PBL教学法对护生批判性思维影响的RCT和类实验性研究的相关文献，检索时间均为建库至2019年8月31日。中文检索词包括：“以问题为基础的学习”“PBL教学法”“护理”“护生”“批判性思维”“评判性思维”。英文检索词包括：“problem-based learning”“PBL”“nursing”“nursing student”“critical thinking”。检索语种为中文和英文，采用主题词和自由词相结合，以计算机检索为主，手工检索为辅。对无法获取全文文献通过图书馆管理员进行馆际借阅或尽量与原文作者联系获取。
1.3 文献筛选和质量评价
由2名独立的研究员进行文献的筛选、资料提取及质量评价。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。RCT的质量评价由2名研究者单独按照Cochrane协作网推荐的文献质量标准[6]进行质量和偏移风险的评价。内容包括：①随机序列的产生；②随机方案的分配隐藏；③是否对研究对象及实施者设盲；④是否对结果测评者设盲；⑤结局指标的完整性；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚来源。根据以上标准可将文献质量分为3个等级：A级，即完全满足以上标准，偏倚发生的可能性低；B级，部分满足以上标准，偏倚发生的可能性中等；C级，完全不满足以上标准，偏倚发生的可能性高。类实验性研究使用循证卫生保健中心(JBI)关于类实验性研究质量评价工具，进行质量和偏移风险的评价，该工具共包括9个条目，从研究变量的因果关系、基线、干预措施、对照、结局指标的测量、随访及分析等方面，评价类实验性研究的总体质量[7]。由2名研究者单独进行以上文献质量评价后，如遇分歧，由2名研究员协商解决或请第3名研究员评定。
1.4 资料提取和数据管理
由2名研究者分别按照预先设计好的表格收集文献的基本资料，主要提取内容包括作者、发表年份、国家、研究类型、学生层次、样本量、课程名称、干预措施、对照措施、干预时间、结局测量工具。资料提取过程由2名研究者独立完成并交叉核对，不一致时及时核查原始资料。采用Endnote X8.01和Excel表格进行文献和数据的管理。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3软件对纳入数据进行Meta整合。批判性思维得分采用均方差(MD)作为合并统计量，各效应量均给出点估计值和95%置信区间(95%CI)。使用χ2检验和I2判断研究结果的异质性：若P>0.1，I2<50%时，采用固定效应模型；P≤0.1，I2≥50%时，各研究间存在统计学异质性，分析异质性来源，排除相关影响因素后采用随机效应模型。明显异质性时采用亚组分析或敏感性分析，或只进行定性描述，检验水准α=0.05。对结局指标涉及纳入文献较少而不能进行定量分析时，选择定性描述。
2 结果
2.1 文献检索结果
计算机初步检索获得相关文献1 832篇，使用Endnote X8.01管理全部文献，经过初筛、复筛，最终纳入文献13篇[8-20]，共982名护生。文献筛选流程及结果，见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究基本特征(见表1)
表1 纳入研究基本信息
2.3 纳入研究的质量评价(见表2、表3)
表2 RCT研究质量评价结果
表3 类实验性研究质量评价结果
2.4 系统评价结果
2.4.1 PBL教学法对护生批判性思维总分的影响
共纳入8项研究[8,11,13,15-16,18-20]，共635名护生，其中3项研究[8,11,19]使用CCTDI，5项研究[13,15-16,18,20]使用CTDI-CV作为结局测量工具。各研究之间存在异质性(P<0.000 01，I2=97%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示试验组护生批判性思维总分高于LBL组，合并效应有统计学意义[MD=22.13，95%CI(7.79，36.47)，P=0.002]，见图2。进一步分析发现，异质性主要来源于护生的层次，5项研究[8,11,13,18-19]为本科，1项研究[15]为专科，1项研究[16]为高职，1项研究[20]为中专。将5项[8,11,13,18-19]以本科护生为试验对象的研究进行Meta整合，各研究之间异质性可接受(P=0.94，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示，试验组护生批判性思维总分高于对照组，合并效应差异有统计学意义[MD=11.50，95%CI(7.19，15.82)，P<0.000 01]，见图3。
图2两种教学法对护生批判性思维总分影响的Meta分析
图3两种教学法对本科护生批判性思维总分影响的Meta分析
2.4.2 PBL教学法对护生批判性思维7个维度的影响
CCTDI包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个维度。CTDI-CV为CCTDI的中文版，量表的维度、条目均与CCTDI相同，8项研究[8,11,13,15-16,18-20]使用了CCTDI及CTDI-CV量表，文献[15]和[19]仅报告了总分，未报告各维度得分，文献[8]仅报告了总分及5个维度得分，文献[11]仅报道了总分及6个维度得分。Meta分析结果显示以上7个维度，试验组得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。
表4 PBL教学法对护生批判性思维7个维度影响的Meta分析
2.4.3 使用其他不同结局测量工具研究的结果
共5项研究[9-10,12,14,17]使用了不同的结局测量工具，无法采用定量综合，故采用定性描述。Jones[9]研究显示采用PBL与采用LBL教学法相比，除了获取知识能力差异无统计学意义外(P>0.05)，理解能力、应用能力、分析能力、综合能力、评估能力5个维度得分均高于采用LBL教学法，差异有统计学意义(P<0.05)。Yuan等[12,14]的研究均显示采用PBL教学法批判性思维总分高于采用LBL教学(P<0.05)。但Lyons等[10，17]的研究显示采用PBL教学法护生批判性思维总分与采用LBL教学法相比，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。
表5 使用其他不同结局测量工具研究的结果
3 讨论
3.1 PBL教学法对护生批判性思维总分影响的分析
本次Meta分析结果显示，试验组学生批判性思维总分高于对照组，合并效应差异有统计学意义。PBL是以问题为基础、学生为中心、教师为导向、以现代建构主义学习理论为指导的一种新型教学模式[21-22]。在PBL教学模式中，护生在老师提出的问题情境基础上提炼出需要解决的问题，初步形成假设，然后自行获取资料，再通过自主学习、小组讨论，最终解决问题，这样的学习模式本身就是批判性思维建立的过程，经过这样严谨的知识获取程序，学生的批判性思维能力得以提高。但纳入的8项研究[8,11,13,15-16,18-20]中，何英霞等[13,19]的研究显示PBL教学法未对护生批判性思维能力产生较大的影响，可能与研究的样本量较小，结果不具代表性；干预时间短、干预频率较低，PBL教学法对观察组学生批判性思维能力的积极影响未能得到充分体现有关。
3.2 PBL教学法对护生批判性思维7个维度影响的分析
本次Meta分析结果显示，试验组学生批判性思维的7个维度得分均高于对照组，合并效应差异有统计学意义。批判性思维共有7个方面的特质：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度[23]。在PBL教学中，护生始终以问题为中心，为了构建假设、解决问题，护生必须充分运用分析能力和系统化能力，在经过大量文献查阅和资料收集分析后，才能寻找到问题的真相[13]。而问题的真实性刺激了护生的求知欲。小组讨论和结局的开放性使其保持开放的思想，客观接受多元化的观点，有利于认知成熟度的发展。PBL教学中指导教师应用鼓励和肯定的态度，在培养学生独立思考、自主学习和解决问题能力的同时，让学生获得了自信和成就感，增强了护生批判性思维的自信心[24]。
3.3 使用不同结局测量工具研究结果的分析
共5项研究[9-10,12,14,17]使用了除CCTDI外其他不同的结局测量工具，Yuan等[12,14]的研究均显示试验组批判性思维总分高于对照组(P<0.05)，与使用CCTDI研究的Meta分析结果一致。但Jones[9]研究显示护生在获取知识能力方面，采用PBL与LBL相比，差异无统计学意义(P>0.05)。Lyons等[10，17]的研究显示采用PBL的护生批判性思维总分与采用LBL相比，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑有以下原因：LBL模式是国内外护理院校使用较多的教学模式，护生不适应PBL教学法的学习模式；在采用PBL教学法的过程中，护生还要参与其他课程的学习，学习负担重。
4 小结
采用PBL教学法有利于护生寻找真相、开放思想，提高其分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度，因而有利于提高批判性思维的综合能力。本研究虽已尽可能检索相关文献，并保证其科学性，但仍存在以下不足：①由于纳入部分类实验性研究，未实施随机分配、分配隐藏和盲法，限制了本研究的论证强度；②纳入文献语言仅限于中文和英文，可能存在发表偏倚；③部分研究使用的结局测量指标不同，不能将纳入研究全部进行定量分析。因此需要大样本、高质量RCT进一步验证。