ICU成人置管病人合理身体约束的最佳证据总结

身体约束是以限制病人活动为目的，旨在预防病人发生意外事件，促进病人安全的一项医疗保护性措施[1]。现有研究表明：身体约束会给病人带来诸多生理与心理方面的损害[2-3]，美国、加拿大等国家较早发布了身体约束指南[4]，积极倡导减少病人身体约束，并尽早解除约束。目前，我国尚未发布身体约束的指南，而我国护士对病人进行身体约束的知信行情况不容乐观[5]，身体约束的管理问题需引起足够重视。当前针对危重病人身体约束的研究集中在现状调查、单一量表评估及应用，缺乏实践管理方面的具体实践证据，因此，本研究通过系统检索国内外关于重症监护室(ICU)病人身体约束的相关证据，采用循证方法对ICU约束管理相关证据进行全面总结，旨在为ICU约束管理提供较为全面的整改措施，为临床医护人员提供实践变革依据。

1 研究方法

1.1 检索策略

以“physical restraint”为检索词检索美国国立指南库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床优化研究所(NICE)和新西兰指南协作组(NZGG)各指南网，循证数据网检索词为：JBI-Abstract：restraint*；critical care；ICU/JBI Connect+restraint，Cochrane—TIAB：“physical restraint”AND(“ICU”OR“critical care”)，以“resrtraint”检索美国危重症护理网，以“physical restraint”AND(“ICU”OR“critical care”)为英文关键词检索PubMed、Web of Science；以(“身体约束”OR“约束”)AND(“ICU”OR“重症”)为中文关键词检索中国生物医学文献服务网(SinoMed)、中国知网(CKNI)、万方数据库(WanFang database)、维普数据库(VIP)。纳入的文献类型为临床实践指南、系统评价、证据总结，检索时限为建库至2018年5月。

1.2 证据纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为成人ICU病人；内容涉及身体约束的评估和干预；文献类型为临床实践指南(2012年以后)、推荐实践、证据总结、系统评价；语种为中文或英文。排除标准：在精神科或精神卫生机构、老年科、护理院、儿科监护室、新生儿监护室开展的身体约束研究；文献类型为会议报告、摘要。

1.3 文献质量评价标准

指南的质量评价标准采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]。该量表共6个维度、23个条目以及附加2个指南整体评价条目，每个条目按1～7分进行评价(1分=很不同意，7分=很同意)，每个领域得分为该领域分数总和的标准化后得分。计算方法为每个领域得分的标准化百分比=(实际得分—最低可能得分)/(最高可能得分—最低可能得分)×100%[7]。系统评价的质量评价标准采用AMSTAR Ⅱ评价标准对该类研究进行评价[8]。证据总结类文献的质量评价则追溯其中纳入的证据所依据的原始研究，根据研究类型按照JBI循证卫生保健中心原始研究的评价工具(2016)进行真实性评价[9]。

1.4 文献质量评价过程

纳入的文献指南由4位研究者进行质量评价、其余由2名经过系统学习循证医学的研究人员独立完成质量评价，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见有冲突时， 经本院院内循证护理小组进行商讨后咨询循证护理专家进行判断。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为高质量证据优先、最新发表证据优先[10]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

共纳入文献12篇，包括指南2篇[11-12]，推荐实践2篇[13-14]、证据总结2篇[15-16]、系统评价6篇[17-22]，纳入文献具体情况见表1。

表1 本研究纳入文献的特征

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入2篇指南，所有指南均由4名评价员独立评价，各领域标准化百分比及2项综合评价的得分见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入6篇系统评价，3篇系统评价[17-18,22]来自PubMed数据库，另外3篇系统评价[19-21]来自知网中的原始文献。系统评价的质量评价结果见表3。鉴于该研究结果较为重要，循证小组决定予以纳入。

2.3 证据描述及汇总

对来自临床实践指南、证据总结的证据，本研究保留其原有的证据等级，对来自系统评价、原始研究的证据，本循证实践小组依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[23]，通过审慎的质量评价以及多次对证据的集体分析，对纳入的证据进行等级划分，详见表4。

表3 本研究纳入系统评价的质量评价结果

表4 ICU病人身体约束管理的证据汇总

(续表)

3 小结

本研究对当前关于ICU病人合理身体约束干预及管理的证据内容进行了总结，为今后ICU医护人员开展身体约束的变革实践提供依据。在开展循证证据应用之前，还需充分评估医疗机构及科室的循证转化条件和资源，对证据内容的可行性、适宜性展开小组讨论和专家论证，充分考虑病人的意愿，以提高证据临床应用的有效性。本研究纳入的证据文献来源范围较为广泛，鉴于国内外医疗环境的差异，本循证护理团队即将在后续研究对身体约束的循证证据进行进一步的实践探索，构建基于循证的ICU危重病人合理身体约束的实践方案，为ICU成人置管病人合理身体约束提供科学路径。