临床药师参与1例妊娠期糖尿病酮症酸中毒患者的药学监护

吴文雅 王先利

摘 要 目的：探讨临床药师对妊娠期糖尿病酮症酸中毒患者药学监护的作用。方法：临床药师通过参与1例妊娠期糖尿病酮症酸中毒患者的药物治疗，协助医师制定和评估治疗方案，对患者进行药学监护和用药教育。结果：患者治疗6 d后血糖控制好，用药依从性提高，治疗期间未出现药物不良反应。结论：临床药师作为临床治疗团队中的一员，对患者进行疗效和不良反应监护，通过对患者进行用药教育，提高患者用药依从性，从而保障患者用药安全、经济、有效。

关键词 临床药师 妊娠期糖尿病酮症酸中毒 药学监护 用药教育

中图分类号：R714.256 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）15-0076-04

Pharmaceutical care of a patient with gestational diabetes ketoacidosis

WU Wenya1，2*， WANG Xianli1**

（1. Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200090， China； 2. Department of Pharmacy， Huaian Maternal and Child Healthcare Hospital， Jiangsu Huaian 223002， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care of gestational diabetes ketoacidosis. Methods： The clinical pharmacists participated in the treatment of a patient with gestational diabetic ketoacidosis， assisted physicians in formulating and evaluating treatment plans and provided pharmaceutical care and medication education for patients. Results： The blood glucose level in the patient was well controlled 6 days after treatment， her drug compliance was improved， and no adverse drug reactions occurred during the treatment. Conclusion： Clinical pharmacists as a member of the clinical treatment team can monitor the efficacy and adverse reactions of patients， and then improve patients medication compliance and ensure the safety， economy and effectiveness of medication by educating patients on medication.

KEY WORDS clinical pharmacists； gestational diabetes ketoacidosis； pharmaceutical care； medication education

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前無糖尿病或糖耐量异常，在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常，且分娩后患者发展为2型糖尿病的危险性增加[1-2]。近年来，随着人们生活方式的改变及“二孩政策”全面开放后高龄孕产妇的数量增加，GDM发病率呈上升趋势，药物治疗已成为综合治疗措施中的重要部分。若患者血糖控制不佳，对母婴危害较大，可出现先兆子痫、自然流产、糖尿病酮症酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis，DKA），胎儿或婴儿可出现畸形、巨大儿及新生儿呼吸窘迫[1-2]。DKA是糖尿病患者严重的急性并发症，常发生于1型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及2型糖尿病遭受各种应激，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现[3-4]。妊娠期糖尿病合并酮症酸中毒是妊娠期的严重并发症，如不及时采取有效的措施进行治疗，往往会为产妇及胎儿带来严重的后果，在增加产妇胎膜早破、早产、难产等风险的同时，还可能会造成新生儿窒息、胎儿死亡以及畸形等情况的发生[5]。因此，一旦妊娠期妇女出现妊娠糖尿病酮症酸中毒的症状一定要及时治疗。本案例重点探讨临床药师在1例妊娠期糖尿病酮症酸中毒患者治疗过程的药学监护作用。

1 病史摘要

女性患者，28岁，因“G1P0孕34+3周，恶心呕吐2 d”入院。孕妇平素月经规则，孕10周建卡，定期产检。孕期无头晕头痛及视物模糊，无胸闷憋气，无腹痛、阴道流血、流水，无皮肤瘙痒。该患者孕早期空腹血糖及孕27周行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查结果均正常。11月9日（孕34周）大量不洁饮食后（自诉食用鸡肉、虾、蟹、鳗鱼等），11月10日凌晨出现恶心、呕吐，呕吐物含消化液和食物，呈酸味，患者自觉胎动减少。11月11日进一步加重，遂急诊就诊，胎心监护提示频发减速，Ⅲ类，初步诊断为“孕1产0，孕34+3周，胎窘，胃肠炎”收入院。患者入院时意识模糊，精神不振。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压118/76 mmHg，肝功能正常。患者身高160 cm，孕前体重65 kg，入院体重78 kg，体质量指数（BMI）30.5 kg/m2。产科查体示：腹部形状圆隆，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肾区无扣痛，肠鸣音4次/min。宫缩：无，胎位：臀位，胎心位置：左下腹，胎心次数138次/min，腹围105 cm，子宫底31 cm，胎儿估计2 600 g。

辅助检查：11月11日入院检查（术前）凝血功能：纤维蛋白原6.2 g/L；肝功能正常；血常规：白细胞12.44×109/L↑，中性粒细胞比83%↑；随机血糖18.3 mmol/L↑；二氧化碳结合力8 mmol/L。血酮体阳性，尿酮体3+。

入院后临床诊断：①急性胎儿窘迫；②酮症酸中毒可能；③胃肠炎？④高危妊娠监督：G1P0孕34+3周，臀位，先兆临产。

2 治疗经过

患者入院后完善相关检查，予急诊行剖宫产术，术后化验结果提示血糖为20.4 mmol/L，急予短效胰岛素（生物合成人胰岛素注射液，诺和诺德公司）15 U静脉注射，并予短效胰岛素6 U静脉滴注。术后予碳酸氢钠纠正酸中毒，氯化钾补钾等支持治疗，予监测血常规、电解质、血酮体、尿酮体等。11月13日产后第二天，胰岛素治疗方案调整为三餐前皮下注射短效胰岛素，晚22时皮下注射中效胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和诺德公司）控制血糖，具体胰岛素治疗方案及检验报告结果如表1～表3所示。

产后第三天检验示：血酮体阳性，尿酮体1+，钾3.4 mmol/L，二氧化碳结合力16 mmol/L。

产后第四天检验示：血酮体阴性，钾3.5 mmol/L，二氧化碳结合力21 mmol/L。

3 讨论

3.1 DKA的发病诱因及治疗原则

DKA的发病诱因可能有：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等[6-7]。该患者OGTT检查结果无异常，结合病史分析该孕妇系暴饮暴食且不洁饮食后胰岛素绝对或相对缺乏，导致体内高血糖、诱发孕晚期糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒。临床DKA治疗原则为：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。

3.2 胰岛素剂量的调整

治疗DKA患者需注意补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡[8-9]。患者产后2 h血糖高达20.4 mmol/L，先予生物合成人胰岛素注射液15 U一次性静脉注射，并予0.9%氯化钠注射液+生物合成人胰岛素注射液胰岛素4～6 U/h的速度静脉滴注。患者每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，临床药师进行药学监护，当患者血糖降至13.9 mmol/L时，将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖液直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮体阴性。患者产后第二天（11月13日）恢复饮食，结合患者血糖情况，医师、药师、护士进行病例讨论将胰岛素使用方案调整为6 U、4 U、6 U生物合成人胰島素注射液三餐前皮下注射，晚22点6 U精蛋白生物合成人胰岛素注射液皮下注射控制血糖。临床药师进行用药宣教嘱患者注意有无低血糖反应如疲倦、心悸、头痛、出汗等发生，如有轻微症状可吃小块饼干缓解。观察一日后，血糖水平偏高，且血酮体阳性、尿酮体1+。临床药师药学查房时发现产妇情绪低落，询问后得知患者因担心血糖水平增高而拒绝进食。药师与患者充分沟通，向其宣教在哺乳期使用胰岛素对新生儿是安全的，解除其思想顾虑；另外告知患者如碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对产妇产生不利影响，而合理饮食可以尽快稳定病情，促进胰岛功能恢复。通过宣教，解除患者顾虑，鼓励合理进食。同时与医师讨论调整患者胰岛素剂量，将胰岛素使用方案调整为三餐前分别皮下注射10 U、8 U、10 U生物合成人胰岛素注射液，晚22时皮下注射10 U精蛋白生物合成人胰岛素注射液控制血糖。患者用药依从性提高，定时定量进食，观察一日，血糖水平稳定，血酮体阴性。该患者胰岛素启用指征、使用时间、剂量均符合指南推荐[3-4]，经调整后血糖控制良好，用药期间未出现皮肤瘙痒红肿情况。患者病情平稳后予出院。临床药师对患者进行出院宣教，嘱患者出院后合理饮食，并保持规律运动。出院带药：胰岛素注射液，需注意注射部位的轮换；皮下注射后不能揉搓注射部位。

3.3 电解质紊乱和代谢性酸中毒的纠正

DKA患者开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾[3]。患者入院当日二氧化碳结合力偏低，予碳酸氢钠100 ml静滴纠正酸中毒。患者产后第一天查钾：2.9 mmol/L↓，嘱患者一日三次，口服氯化钾缓释片0.5 g以补钾，临床药师对患者进行用药宣教告知患者该药物为缓释片，需整粒吞服，不宜嚼碎，建议饭后服用以减少对胃肠道的刺激。患者产后第三天复查电解质：二氧化碳结合力21 mmol/L，钾3.5 mmol/L，均恢复到正常水平。

本例患者术后诊断为DKA，临床药师对患者进行药学监护和宣教，在药学监护过程中发现患者因担心血糖水平增高而拒绝进食，担心胰岛素的安全性而恐惧使用胰岛素，患者处于焦虑不安状态，故对患者制定个体化的用药教育，向其宣教在妊娠期和哺乳期使用胰岛素对胎儿和新生儿是安全的，增加患者对对妊娠期糖尿病的认识和用药依从性，解除其思想顾虑。鼓励患者产后及时进食，继续纠正酸中毒及电解质紊乱，恢复正常饮食后，行血糖大轮廓试验（三餐前0.5 h、三餐后2 h及睡前共7次测微量血糖），根据血糖情况决定皮下注射胰岛素的用量，鼓励患者母乳喂养，并对该孕妇进行合理饮食和运动教育。

作为一名产科临床药师，笔者在药学服务实践过程中发现，妊娠期糖尿病患者存在对疾病认识不足或过度恐惧、拒绝使用胰岛素、不能正确识别药物不良反应等问题，从而影响治疗效果。因此，对妊娠期糖尿病患者实施药学监护，加强患者用药教育具有必要性。

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