俞募配穴联合短刺法对原发性骨质疏松症骨密度的影响

田春艳 ，邓亚萍 ，张芳 ，管浩 ，李彩莲 ，段晓荣

(1.云南中医药大学针灸推拿康复学院，昆明 650500；2.昆明市中医医院，昆明 650500)

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis， POP)是导致全球性老年人致残率、致亡率和医疗费升高的主要原因，所造成的危害仅次于心血管疾病，其以骨量低下，骨微结构破坏，骨脆性增加，易骨折为特征[1-3]，临床常以全身疼痛、活动障碍为主症，严重影响老年人的生存质量[4-5]。现全球患病人数超过 2亿，且并发骨折者就达130～160万，相关的医疗支出更将达1万亿元[6]，随着人口的老龄化的加剧，预计到2050年患病率将增加到2.12亿[7]。因此寻求有效、安全、快速的减轻 POP患者疼痛，改善其生活质量的疗法是当前临床医务工作者的主要任务[8-10]。笔者采用俞募配穴联合短刺法对POP患者进行治疗，并以骨密度(bone mineral density， BMD)、视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI) 、 焦 虑 自 评 量 表(self-ralting anxiety scale， SAS)、中医症状评分等为观察指标，统计分析临床疗效，并与阿仑膦酸钠进行对照，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选自昆明市中医医院针灸科及骨科符合纳入标准的72例POP患者，按照随机数字表法随机分为针刺组及药物组，每组36例。研究过程中，共剔除/脱落7例受试者，针刺组完成有效病例 32例，药物组完成有效病例33例。两组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参考《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[11]《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》(第三稿，2014版)[12]关于POP的诊断标准。①T-值≤-2.5SD；②伴腰腿、背或全身广泛性疼痛者。

1.3 纳入标准[13]

①符合上述西医诊断标准，伴全身疼痛或腰腿疼痛者；②年龄 50～75岁，男女均可；③意识清楚，能够积极配合临床治疗者；④签署研究知情同意书。

1.4 排除标准[14]

①不符合上述诊断标准及纳入标准者；②继发性骨质疏松症；③不能自主活动，长期卧床者；④伴严重的心、脑、肾、肺、肝等原发性疾病等；⑤近半年内接受过影响骨代谢的药物；⑥过敏体质或对阿仑膦酸钠及碳酸钙过敏者或不属于阿仑膦酸钠及碳酸钙的适用人群者；⑦非原发性骨质疏松症所引起的腰腿痛者，诸如腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱症等。

2 治疗方法

基础治疗依据《原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)》[11]拟定。包括调整生活方式，①膳食指导，建议低脂，优质蛋白饮食；②日照指导，建议日照30 min，每周2次；③运动锻炼指导，规律的负重及肌肉力量练习，如慢跑、太极拳、舞蹈等；④生活方式指导，给予健康教育，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。

骨健康基本补充剂用碳酸钙 D3(每片含碳酸钙600 mg，维生素D3125国际单位)，每次1片，每日1次。

2.1 针刺组

取股Ⅲ针(张沛霖主任经验穴)[14]、肾俞、京门、脾俞、章门、肝俞、期门、大杼、悬钟、足三里、阳陵泉。

股三针:股Ⅰ针位于约平股骨大转子最凸点；股Ⅱ针约平股骨小转子处；股Ⅲ针位于股Ⅰ针和股Ⅱ针连线中点。余穴根据中华人民共和国国家标准GB12346-90颁布的《针灸经穴定位国家标准》的定位标准进行定位。

背俞穴、大杼穴针尖向下斜刺进针，深度 0.5～0.8寸；京门、章门穴针尖向外斜刺进针，深度 0.5～1.0寸；期门穴针尖向外斜刺进针，深度0.5～0.8寸；阳陵泉直刺进针，深度1～1.5寸；悬钟穴直刺进针，深度0.5～0.8寸；足三里直刺进针，深度1～2寸；股Ⅲ针直刺进针，深度以针尖刺至骨面为准。背俞穴及募穴得气后行提插捻转之补法并留针，股Ⅲ针行短刺法并留针。短刺法具体操作为右手拇指及食指持针柄，中指持针体，缓慢进针，针先刺入皮肤及皮下浅层，而后稍稍摇动针身再刺至骨膜，得气后行提插捻转之补法，每次行三度，每度行九阳数，每隔10 min行针1次。手法轻缓，刺激量以患者能耐受为度。患者先坐位斜刺背俞穴，然后医生帮助患者安全带针仰卧，于仰卧状态下针刺募穴与股Ⅲ针及下肢穴位。

每周治疗3次，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 药物组

空腹口服阿仑膦酸钠(福善美，产品批号 8008811，国药准字J20130085)，每次10 mg，用200～300 mL白水送服，服药后 30 min内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立)；其间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。每日1次，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 BMD

BMD采用美国GE公司生产的Lunar Produgy双能X线骨密度仪，测定腰椎(L1-L4)BMD。由昆明市中医医院放射科完成。

3.1.2 VAS疼痛评分[15]

受试者在直线上画线以表示其疼痛程度，评分者用直尺测出从零点至患者所划点之间的距离，测出的数值即为疼痛的量化指标。

3.1.3 SAS焦虑评分

采用焦虑自评量表(self-ralting anxiety scale，SAS)，该表具有 20个项目，采用 4级评分，正向题按1～4顺序评分，反向题按4～1顺序评分，各项分数相加后乘以 1.25，结果取整数部分。50分以下为正常；50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

3.1.4 ODI功能障碍指数

采用汉化版 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index， ODI)，对患者的腰腿疼痛、个人日常生活自理、提举重、行走、站立、坐立、睡眠状况、社会生活、旅行9个方面进行评价，采用对应0～5分的6级评分法，分值越高，提示腰背功能障碍越重[16]。

3.1.5 中医症状评分

采用骨质疏松症分级量化表，该量表包含腰背疼痛、腰膝酸软、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艰难、目眩6个项目，采用无(2)、轻(2)、中(4)、重(6)4级评分法，总分36分。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[13]进行疗效评估。采用尼莫地平法计算，公式为[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:中医临床症状消失或基本消失，症候积分减少≥95%。

显效:中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%，且＜95%。

有效:中医临床症状、体征明显均有好转，症候积分减少≥30%，且＜70%。

无效:中医临床症状、体征明显无改善，甚至加重，症候积分减少不足30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行统计分析。计数资料行卡方检验，用百分比（%）表示；等级资料用Wilcoxon秩和检验。计量资料满足正态性检验时，用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或校正t’检验，组内比较用配对t检验；不满足正态性检验时，用中位数(下四分位数，上四分位数)[M(QL，QU)]表示，组内比较用Wilcoxon符号秩和检验，组间比较用Wilcoxon-Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后BMD比较

两组治疗前 BMD比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具可比性。两组治疗后BMD与治疗前相比有所提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)；组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后BMD比较 [M(QL,QU),g/m2]

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。两组治疗后VAS评分较治疗前均下降(P＜0.01)，针刺组低于药物组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 [M(QL,QU),分]

3.4.3 两组治疗前后ODI评分比较

两组治疗前ODI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。两组治疗后ODI评分均较治疗前改善(P＜0.01)，针刺组低于药物组(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后ODl评分比较 [M(QL,QU),分]

3.4.4 两组治疗前后SAS评分比较

两组治疗前SAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。两组治疗后SAS评分均较治疗前改善(P＜0.01)，针刺组低于药物组(P＜0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后SAS评分比较 [±s/M(QL，QU),分]

表5 两组治疗前后SAS评分比较 [±s/M(QL，QU),分]

注:与药物组比较1)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 Z/t P针刺组 32 55.81±9.86 26.44±9.861) -4.94 ＜0.01药物组 33 55(49，60.50) 38(24，41.5) -5.15 ＜0.01

3.4.5 两组治疗前后中医症状评分比较

两组治疗前中医症状评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组治疗后中医症状评分均较治疗前下降(P＜0.01)，针刺组低于药物组(P＜0.01)。详见表6。

表6 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

表6 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

注:与药物组比较1)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 t P针刺组 32 16.44±3.72 6.09±2.201) 20.21 ＜0.01药物组 33 16.91±4.39 8.91±4.12 82.21 ＜0.01

3.4.6 两组临床疗效比较

针刺组总有效率为 93.8%，优于药物组的 72.7%，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表7。

表7 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

原发性骨质疏松症属中医学“骨痿”“骨痹”范畴[17-18]，其病在骨。肾主骨生髓，肾气盛髓充足则骨坚，肾脏衰则骨懈堕，《灵枢·经脉》:“足少阴气绝，则骨枯。”肝主筋，肝气衰则筋不能动；脾主运化在体合肉，脾健肌肉强壮，《灵枢·本神》:“脾气虚，则四肢不用。”[19]现代研究证实“脾肾”功能异常可影响钙、磷代谢骨矿物质的吸收，进而使骨密度下降，导致骨质疏松症发生[20-22]。中医学强调整体观，脏腑之间相互影响，《灵枢·决气》:“谷入气满，淖泽注于骨。”肾脏正常运行需脾所化生之水谷精微的濡养，先后天相互滋生则肌肉筋骨强健；据中医学“肝肾同源”理论，肝气调达肝血储存充足肾精得生，则骨骼发育正常。因此POP从中医病因病机上分析，其病位在骨，主要责之于肾，与肝脾相关[23-24]。

俞募配穴法是基于中医阴阳学说理论与气街理论产生的[25]。募穴在腹属阴，俞穴居背属阳，俞募配穴一前一后，一阴一阳，体现《素问·阴阳应象大论》“从阴引阳，从阳引阴”治法特点[26]。《灵枢·卫气》:“气在胸者，止之膺与背俞；气在腹者，止之背俞。”该配穴法通过胸腹气街加强募穴-脏腑-俞穴的关系，且生理状态下二者为脏腑之气转输和会聚的处所，病理上是脏腑和体表病气出入的部位[27]，因此俞募配穴靶向调节作用使脏腑经络气血快速调整[27]。现代研究认为，俞募配穴可发挥脏腑俞穴与募穴的协同作用[28]，通过对脊神经节的控制而实现对内脏及相应体表的调控，以达到治疗疾病的目的[27]。

短剌法为针灸古典针法“十二刺”中的一种，用以治疗骨痹等深痛久痹。短是接近的意思，是指缓慢进针后，在近骨之处行提插捻转手法形如摩擦骨面，如《灵枢·官针》:“……短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”该法常用于催气、导气，有扩大针刺感应作用。POP病在骨髓，短刺法直刺骨面，具有直达病所之意，符合《素问·调经论》:“病在骨，调之骨”的针刺原则。现代研究发现，短刺法可通过调控骨细胞凋亡来修复损伤[29]，其远期止痛效果优于常规针刺[30]。股Ⅲ针是张沛霖主任经验穴，本法所行九阳数其理论依据为《周易理论》，九为阳数属补，旨在取虚则补之之意，前期研究发现短刺股Ⅲ针对 POP患者疼痛及功能障碍的改善程度优于常规针刺[31]。

双能X线吸收骨密度测定(DEXA)具有精度高、辐射小等优势，是诊断骨质疏松症及评价药物干预疗效的最佳定量指标[32]，因此本研究以DEXA作为观察指标，使研究结果更加客观科学可信；疼痛是 POP患者最主要的临床症状，也是患者就诊的首要原因，疼痛常常导致患者翻身、负重、日常活动等功能障碍，因此 VAS疼痛评分及ODI问卷表能反映患者临床症状的改善程度。POP患者容易因疼痛、疾病认知有限、疾病周期长、骨折风险等因素产生焦虑情绪[33]，而研究发现焦虑情绪对POP的症状和生活质量具有负面影响[34]。因此本研究采用 SAS焦虑量表作为观察指标之一，更加符合当下生物心理社会医学模式，能比较全面评价 POP的针刺疗效。研究结果显示，针刺组与药物组对患者BMD改善不明显，其原因可能是骨代谢所需时间长，而本研究观察周期太短，治疗方式对POP患者BMD的改变未能在短期内明显呈现；针刺组 SAS、ODI、中医症候改善程度明显优于药物组；针刺组总有效率(93.8%)优于药物组(72.7%)。

综上，俞募配穴联合短刺法短期内在一定程度上能提高POP患者的BMD，但因为骨代谢周期较长，观察周期较短，其改善程度未能达到统计学意义。但在减轻患者的疼痛、改善患者的焦虑状态及功能障碍方面疗效显著。该疗法操作简便，临床疗效肯定，值得临床运用。本研究尚有以下不足，骨密度一般需要1年以上有明显变化，而本研究仅观察了3个月，未能准确反映治疗方式对骨密度的影响；本研究因是针刺与药物进行对照，无法实行盲法，研究结果可能会受到患者心理因素偏倚的影响。