针刺联合马来酸噻吗洛尔滴眼液对青光眼患者视网膜中央动脉血流、视力及自护能力的影响

熊艳，罗琴

(荆门市中医医院，荆门 448000)

青光眼属于我国眼科常见疾病，是指眼内压间断或持续升高的一种疑难眼病，易引起眼球组织及视功能损害，并造成视野缩小、视力减退和神经萎缩[1-3]。该病发病迅速、危害性大，且因长时间治疗导致患者预后差，属于导致患者视野丧失而至失明的主要病因之一[4-5]。随着社会的进步，人们生活的环境得到巨大改变，导致青光眼的发病率不断提高[6]。有学者[7]研究认为随着视功能损害、视野缩小及视力减退，失明被认为只是时间的迟早而已。目前，对青光眼的研究多通过血流动力学作为观察指标，该指标可运用彩色多普勒超声技术为患者提供一种可重复、动态直观、无创性的检测[8]，再采取药物保守治疗，如滴眼液治疗，马来酸噻吗洛尔滴眼液为治疗青光眼最具疗效的药物[9-10]，可通过多种途径降眼压，但长期使用，不良反应较大[11-12]。对此联合我国特色中医治疗，采用中西医结合，提高安全性，笔者结合临床实际与理论，深入研究针刺联合马来酸噻吗洛尔滴眼液对青光眼患者视网膜中央动脉血流参数、视力水平及自护能力的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集荆门市中医医院2017年4月至2019年1月74例青光眼患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组(37例)和观察组(37例)。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经荆门市中医医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《实用眼科学》[13]相关标准。①房角是宽角；②视野具有典型的青光眼性损害，弓形暗点、旁中心暗点；③视盘青光眼杯进行性扩大；④视网膜神经纤维层出现青光眼特异性病变；⑤眼压22～36 mmHg。所有病例均在①和②基础上具备③、④、⑤其中1项。本研究为保守治疗，对眼压＞40 kPa的患者不纳入。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[14]气郁证标准，主要表现为视物不清，头目胀痛，情绪抑郁，胸胁胀满；次症为心烦易怒，胸闷，善太息，舌淡红苔薄白，脉弦或弦细。

1.3 纳入标准

①符合西医及中医的诊断标准；②年龄36～78岁；③病情稳定且无语言交流障碍；④具有典型的单眼或双眼青光眼视觉神经损害；⑤无心、肝、肾等严重疾病；⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有药物过敏史(包含马来酸噻吗洛尔滴眼液)；②属于哺乳期的妇女及孕妇；③伴有严重的高血压或糖尿病；④有出血性疾病或凝血机制障碍者；⑤伴有其他影响试验数据的眼科疾病(如结膜炎或角膜炎等)；⑥因个人原因无法完成治疗者；⑦依从性较差的患者或既往伴有感觉、认知、运动等方面的功能障碍。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予马来酸噻吗洛尔滴眼液(武汉五景药业有限公司，批准文号为国药准字H42021078，规格为5 mL)，每次1滴，每日早晚各1次，持续治疗4周，且在用药前后检测患者的眼压、心率及血压。

2.2 观察组

在对照组基础上联合针刺治疗。针刺治疗以疏风明目、补益肝肾、健脾平肝及滋阴降火为主。取风池、合谷、攒竹、行间、光明，便秘配支沟，阴虚配三阴交、太溪，眼部充血明显者配耳垂放血。暴露针刺部位后，采用0.25 mm×40 mm华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)，局部皮肤常规消毒，取穴针尖徐徐刺入3.0～4.0 cm至得气，以出现局部酸胀为宜，得气后留针30 min，每10 min行针1次，行间穴用较强刺激手法。每日针刺1次，1周为1个疗程，连续治疗4周后随访。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视网膜中央动脉血流

使用彩色多普勒超声仪检测两组患者治疗前后视网膜中央动脉收缩期血流峰值速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)及阻力指数(RI)水平。

3.1.2 眼压、视力、视野

采取 Goldmann眼压计对两组患者治疗前后早、中、晚各测量1次眼压，取其平均值；采用标准视力表观察患者视力具体情况；采用 Humphrey视野计测量30°视野，详细记录视野缺损的情况。

3.1.3 血浆指标

用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验检测患者血浆的基质金属蛋白酶(MMP)、基质金属蛋白酶组织抑制因子-2(TIMP-2)含量。

3.1.4 自护能力量表

记录自护能力量表[15]，包括自我意愿问卷、自我护理知识、自我护理技能。自我意愿有非常不同意(1分)和不同意(2分)、非常同意(4分)3个选择项目，较低得分为＜29分，较高得分为≥29分；自我护理知识有对(1分)、错或不知道(0分)3个选择项目，较低得分为＜13分，较高得分为≥13分；自我护理技能，共2个答案选项，会(1分)和不会(0分)，＜7分为较低，≥7分为较高。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[16]相关标准。

显效:视野扩大＞5°，且视力提升(视力表)＞2行。

有效:视野扩大＜5°，且视力提升(视力表)1行。

无效:视野及视力无改善。

总有效率=[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

本研究数据采用统计软件SPSS19.0进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率和百分比描述，比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 94.6%，高于对照组的 75.7%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后视网膜中央动脉血流参数比较

两组治疗前PSV、EDV及RI水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后PSV、EDV均上升(P＜0.05)，RI下降(P＜0.05)，且观察组 PSV、EDV参数均高于对照组(P＜0.05)，RI低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组治疗前后眼压、视力及视野缺损水平比较

两组治疗前眼压及视力、视野缺损水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后眼压及视野缺损水平均下降(P＜0.05)，视力水平均上升(P＜0.05)，且观察组眼压及视野缺损水平低于对照组(P＜0.05)，视力水平高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表3 两组治疗前后视网膜中央动脉血流参数比较 (±s)

表3 两组治疗前后视网膜中央动脉血流参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

images/BZ_86_274_619_349_667.png PSV(cm/s) EDV(cm/s) RIimages/BZ_86_467_619_542_667.pngimages/BZ_86_664_655_777_704.pngimages/BZ_86_940_655_1053_704.pngimages/BZ_86_1231_655_1344_704.pngimages/BZ_86_1488_655_1601_704.pngimages/BZ_86_1778_655_1890_704.pngimages/BZ_86_2051_655_2164_704.pngimages/BZ_86_274_727_386_776.pngimages/BZ_86_485_727_523_776.png 8.52±2.2613.01±3.07 2.81±1.16images/BZ_86_1090_727_1109_776.png5.69±1.02 0.78±0.08images/BZ_86_1629_727_1648_776.png0.39±0.05images/BZ_86_2192_727_2211_776.png0.62±0.03 t值images/BZ_86_274_799_386_848.pngimages/BZ_86_485_799_523_848.png 8.79±2.1010.62±2.68 2.72±1.09images/BZ_86_1090_799_1109_848.png4.20±0.97 0.81±0.10images/BZ_86_1629_799_1648_848.pngimages/BZ_86_2192_799_2211_848.pngimages/BZ_86_495_871_519_920.pngimages/BZ_86_673_871_767_920.pngimages/BZ_86_950_871_1044_920.pngimages/BZ_86_1241_871_1334_920.pngimages/BZ_86_1498_871_1591_920.pngimages/BZ_86_1787_871_1881_920.pngimages/BZ_86_2051_871_2164_920.pngP值images/BZ_86_495_943_519_992.pngimages/BZ_86_673_943_767_992.pngimages/BZ_86_950_943_1044_992.pngimages/BZ_86_1241_943_1334_992.pngimages/BZ_86_1479_943_1610_992.pngimages/BZ_86_1787_943_1881_992.pngimages/BZ_86_2042_943_2173_992.png

表4 两组治疗前后眼压、视力及视野缺损水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后眼压、视力及视野缺损水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

images/BZ_86_274_1198_349_1246.png 眼压(mmHg)images/BZ_86_465_1198_540_1246.pngimages/BZ_86_1409_1162_1484_1210.pngimages/BZ_86_1884_1162_2109_1210.pngimages/BZ_86_665_1234_777_1283.pngimages/BZ_86_947_1234_1060_1283.pngimages/BZ_86_1251_1234_1364_1283.pngimages/BZ_86_1529_1234_1642_1283.pngimages/BZ_86_1816_1234_1928_1283.pngimages/BZ_86_2064_1234_2176_1283.pngimages/BZ_86_274_1307_386_1355.pngimages/BZ_86_484_1307_521_1355.png 25.16±2.6817.42±3.91 4.27±0.31images/BZ_86_1097_1307_1116_1355.png4.39±0.16 9.68±2.06images/BZ_86_1670_1307_1688_1355.png6.52±3.03images/BZ_86_2205_1307_2224_1355.png9.13±3.28 t值images/BZ_86_274_1378_386_1427.pngimages/BZ_86_484_1378_521_1427.png 24.97±2.6219.58±2.66 4.32±0.32images/BZ_86_1097_1378_1116_1427.png4.92±0.31 9.72±2.10images/BZ_86_1670_1378_1688_1427.pngimages/BZ_86_2205_1378_2224_1427.pngimages/BZ_86_493_1451_517_1499.pngimages/BZ_86_674_1451_768_1499.pngimages/BZ_86_956_1451_1050_1499.pngimages/BZ_86_1261_1451_1354_1499.pngimages/BZ_86_1538_1451_1632_1499.pngimages/BZ_86_1825_1451_1919_1499.pngimages/BZ_86_2074_1451_2167_1499.pngP值images/BZ_86_493_1522_517_1571.pngimages/BZ_86_674_1522_768_1571.pngimages/BZ_86_956_1522_1050_1571.pngimages/BZ_86_1261_1522_1354_1571.pngimages/BZ_86_1520_1522_1651_1571.pngimages/BZ_86_1825_1522_1919_1571.pngimages/BZ_86_2074_1522_2167_1571.png

3.4.4 两组治疗前后血浆MMP、TIMP-2水平比较

两组治疗前血浆MMP、TIMP-2水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血浆 MMP、TIMP-2水平均显著降低(P＜0.05)，且观察组血浆 MMP、TIMP-2水平低于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血浆MMP、TlMP-2水平比较 (±s,ng/mL)

表5 两组治疗前后血浆MMP、TlMP-2水平比较 (±s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 MMP TIMP-2images/BZ_86_995_2028_1107_2077.pngimages/BZ_86_1325_2028_1438_2077.pngimages/BZ_86_1682_2028_1795_2077.pngimages/BZ_86_2019_2028_2132_2077.png观察组 37 396.48±46.75311.59±27.90 346.65±62.64images/BZ_86_1494_2101_1513_2149.png263.17±26.28images/BZ_86_2188_2101_2207_2149.png294.02±23.29 t值 - 0.967 5.943 0.7283 5.344对照组 37 386.48±42.07351.57±29.93 336.21±60.65images/BZ_86_1494_2172_1513_2221.pngimages/BZ_86_2188_2172_2207_2221.pngP值 - 0.337 0.469images/BZ_86_1316_2316_1447_2365.pngimages/BZ_86_2029_2316_2123_2365.png

3.4.5 两组治疗前后自护能力量表评分比较

两组治疗前自护概念和自护责任感、自护技能比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后自护概念和自护责任感、自护技能评分均有升高(P＜0.05)，且观察组自护概念、自护责任感和自护技能评分明显优于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后自护能力量表评分比较 (±s,分)

表6 两组治疗前后自护能力量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 自护概念 自护责任感 自护技能治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 37 16.26±4.2326.72±6.73 12.65±3.86images/BZ_86_1077_2894_1096_2943.png22.13±2.97 17.62±5.13images/BZ_86_1644_2894_1663_2943.png31.06±9.88images/BZ_86_2205_2894_2223_2943.png24.10±3.13 t值 - 0.922 4.784 0.102 5.187 0.152 4.085对照组 37 17.20±4.5420.21±4.82 12.57±2.79images/BZ_86_1077_2966_1096_3014.png16.02±6.52 17.81±5.59images/BZ_86_1644_2966_1663_3014.pngimages/BZ_86_2205_2966_2223_3014.pngP值 - 0.3600.001 0.919images/BZ_86_918_3110_955_3159.pngimages/BZ_86_1485_3110_1522_3159.png0.001 0.879images/BZ_86_2045_3110_2082_3159.png0.001

4 讨论

青光眼是指视野缺损及特征性视神经萎缩的一类疾病，属于常见、不可逆的致盲性眼病[17-18]。多数学者认为眼压过高是导致视神经损害或丧失视野的主要危险因素，故多采取有效的治疗方式，使患者拥有一个较平稳、安全的眼压，延缓视功能的损害[19]。目前，临床对青光眼的病因尚不十分明确，尽管有部分青光眼患者具有家族遗传性，但多数患者属于后天引起，分为开角型和闭角型[20-21]，其中原发性闭角型青光眼为眼科疾病中致盲率最高的疾病[22]。对待青光眼的早期，多采取药物保守治疗，以滴眼液治疗为主，其中马来酸噻吗洛尔滴眼液为治疗青光眼最具疗效的药物，该药物为非选择性β-肾上腺素能受体阻断剂[23]，且具有膜稳定作用，可抑制房水生成，从而降低眼内压，故采取的滴眼液治疗青光眼降眼压作用是肯定的，但长期治疗会对患者心率有一定抑制，且后续不良反应发生率较高。患者的家庭多注意药物的安全性，为有效提高患者的治疗质量，相关中医学者对此有较深入的研究，发现针灸可有效改善患者血流动力学，改善患者的相关症状[24]。

中医学认为青光眼归属为“瞳神散大”“绿风内障”等范畴，多由肝经实热、肝阳上亢及阴虚火旺所有学者[28]研究94例原发性开角型青光眼患者，发现两组患者治疗后眼压明显下降，其中试验组降压效果更为显著，试验组PSV、EDV较治疗前显著增加，RI指数显著降低，两组治疗后血浆中MMP、TIMP-2水平均较治疗前显著降低，本研究观察组治疗有效率高于对照组；两组治疗后 MMP、TIMP-2水平均显著降低，且观察组MMP、TIMP-2水平低于对照组，证实滴眼液降眼压效果显著，明显改善眼部血流动力学，保持血浆中 MMP、TIMP-2动态表达水平，是因为马来酸噻吗洛尔滴眼液给药后可快速水解游离型曲伏前列素的酸盐，加速巩膜通路的房水外流速度，从而降低眼压，并提高视力[29]。现今联合针刺治疗本病，以辅助降低眼压，减轻症状为目的，尤其对多数肝经实热型的闭角型青光眼，降压效果更明显，降低眼压机理因影响房水的生成，通过中枢调节兴奋支配眼球的交感神经，激活睫状体受体，从而降眼压[30]。随着科学的发展，青光眼患者越来越受到相关专家的重视，且患者认知到该疾病的知识，可提高自护能力，改善生活品质。

综上所述，针刺联合马来酸噻吗洛尔滴眼液对青光眼患者疗效较好，可有效改善其视网膜中央动脉血流指标，提高视力水平及自护能力，并保持血浆中MMP、TIMP-2动态表达水平，促进康复。致[25]。治疗原则上需多注重肝肾和肝脾，采取辨证取穴施针的方式，其针刺取穴包含行间穴，为足厥阴肝经荥穴，可平肝清泄肝经之火；风池邻近取穴，具有疏通局部经气的功效；合谷为手阳明之原，可明目；三阴交可滋阴降火。诸穴配合，具有补益肝肾、清风明目、健脾平肝、滋阴降火的作用[26]。针刺治疗具有通经活络作用，可对机体进行有效调整，改善机体功能，穿透力可直达深部组织，刺激皮肤穴位，从而激发生理代谢。本研究两组治疗后眼压及视野缺损水平均下降，视力水平均上升，且观察组眼压及视野缺损水平更低于对照组，视力水平高于对照组，有学者[27]研究 84例原发性开角型青光眼患者，发现采取联合马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗后，眼压及临床总有效率均高于常规组，认为马来酸噻吗洛尔眼液联合治疗原发性开角型青光眼患者具有较好的临床疗效，可显著降低患者眼压，同时具有较好的安全性，同本研究结果一致。MMP、TIMP-2的动态平衡影响睫状肌细胞和小梁细胞的细胞外基质的降解，故影响虹膜睫状体途径房水阻力，若产生失衡，胶质细胞会激活，神经节细胞凋亡，引起视神经萎缩。