椎间孔镜与显微镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比

李明凡，徐剑峰，曹云

(绵阳市骨科医院脊柱外科，四川 绵阳)

0 引言

腰椎间盘突出症(LDH. lumbar disc herniation)是脊柱外科的常见病、多发病，严重影响生活质量。手术治疗可以更快速有效的缓解疼痛、恢复健康。传统开放手术因组织损伤较重、视野差、恢复慢而逐渐被微创技术替代。经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)与后路显微镜技术(microsurgery lumbar discectomy，MLD)是近20 年来治疗LDH 最流行的微创技术[1]，与传统开放式椎间盘切除术相比，其拥有创伤小、出血少、术后康复快及疤痕小等优点。我科自2015 年以来，运用PTED 和MLD 治疗LDH，并对其疗效和差异进行了回顾性分析，旨在为临床医师选择治疗方案提供帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年06 月至2019 年06 月期间我院脊柱外科诊断为LDH 的患者89 例，男47 例，女42 例，年龄21-58 岁。按治疗方法不同分为PTED 组与MLD 组。PTED 组38 例，男21，女17 例，年龄21-57 岁，平均(43.32±6.56) 岁，L4/5突 出21 例，L5/S117 例；MLD 组51 例，男26 例，女25 例，年龄23-60 岁，平均(43.01±6.73) 岁，L4/5 突出27 例，L5/S124 例。

纳入标准：①下肢放射痛和/或伴有腰痛病史;②体格检查有明确的神经根走形区域分布的疼痛、麻木，直腿抬高试验及加强试验(+);③CT 及MRI 检查可见明显腰椎间盘突出，突出部位与体格检查相符;④既往无腰椎疾病手术史;⑤术前至少经过4-12 周的正规保守治疗且疗效不佳。

表1 两组术后并发症情况对比

表2 两组患者术中术后相关资料比较(±s，n=89)

表2 两组患者术中术后相关资料比较(±s，n=89)

注：两组间比较，术中透视次数、切口长度、手术时间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组出血量、下床时间、出院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

组别 例数 术中透视次数 切口长度mm 手术时间min 出血量mL 术后下床时间h 出院时间d PLED 38 12.5±5.6 8.2±1.3 78.2±22.4 34.8±4.2 15.5±3.6 4.1±1.3 MLD 51 2.8±0.3 15±2.6 56±13.4 35.6±9.3 16.4±4.2 4.7±1.1

表3 两组患者术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月VAS 评分(±s，n=89)

表3 两组患者术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月VAS 评分(±s，n=89)

注：PLED 与MLD 各组内术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月VAS 评分比较具有统计学意义(P＜0.05)，两组间不同时间点比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

组别 例数 术前 术后1 天 术后3 月 术后6 月 术后12 月PLED 38 7.4±1.2 3.5±0.5 1.9±0.5 1.4±0.5 1.0±0.5 MLD 51 7.7±1.3 3.8±0.7 1.8±0.4 1.5±0.7 1.0±0.2

表4 两组患者术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月JOA 评分(±s)

表4 两组患者术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月JOA 评分(±s)

注：PLED 与MLD 各组内术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月JOA 评分比较具有统计学意义(P＜0.05)，两组间不同时间点比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

组别 例数 术前 术后1 天 术后3 月 术后6 月 术后12 月PLED 38 12.14±1.72 16.35±0.56 21.61±3.15 23.72±0.65 27.28±2.05 MLD 51 12.37±1.85 16.52±0.74 23.52±3.43 25.95±0.42 28.32±1.96

排除标准：①轴性痛、牵涉痛等非神经根性疼痛;②伴感染性疾病;③广泛的椎管狭窄或椎体失稳，脊柱侧凸等;④多节段病变者；⑤凝血功能异常不能耐受手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 PTED 组

取俯卧位，腹部悬空，标记髂嵴，髂嵴上1cm、中线旁开12cm 左右，消毒、铺巾、局麻，经穿刺点向目标椎间隙的上关节突方向穿刺，逐层浸润麻醉，直至关节突，X 线摄片定位，确认位置满意；取出针芯，放入导丝，以导丝为中心切开一8mm左右小切口，沿导丝逐级扩张；镜下磨钻行椎间孔扩大成形，直至可以插入直径7.5mm 扩张导管。置入椎间孔镜，髓核摘除，对硬膜囊和神经根进行充分减压，减压后观察神经根松弛，出现搏动，患者感觉腰腿症状明显减轻或消失。纤维环破口行射频消融成型。拔除工作导管、切口缝合1 针，无菌辅料包扎。

1.2.2 MLD 组

全麻后，俯卧位，腹部悬空。消毒铺巾，在患者病变椎间隙平面，棘突中线旁开约2cm 处插入导针并探查椎板间隙，X线摄片定位，确定间隙正确，沿导针逐级扩张，固定工作通道。将套好无菌套的手术显微镜推入，调节视野。显露黄韧带和上下位椎板缘。酌情开骨窗，去除黄韧带，显露硬膜囊外缘和神经根，予以保护，扩大神经根管和侧隐窝，显露病变间盘，止血，切开纤维环，钳取适量髓核，生理盐水冲洗椎间隙，清理残留碎屑。探查、避免遗漏游离髓核，止血后逐层缝合，不常规放置引流。

1.2.3 所有患者手术由我科2 名工作3 年以上的主治医师实施。有硬膜撕裂者术后预防使用抗生素，否则不常规使用；常规给予脱水及营养神经药物治疗，术后一天下床活动，3～5d 出院，门诊随访。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者切口长度、手术时间、术中X 线透视次数、术中出血量、术后并发症(术后脑脊液漏、神经损伤、术后椎间盘炎、症状无缓解或残留症状需再次开放手术率)、术后下床时间及术前、术后1 天、术后3 月、6 月、12 月的VAS 评分、JOA 评分。VAS 疼痛视觉模拟评分：以10cm 的横线为疼痛区域划分，左端即无痛，标0，右端即剧痛，标10，线段中间区域即为从左至右疼痛程度递增，患者根据疼痛程度对比，并在线段上标记。JOA 下腰痛评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度及膀胱功能4 项，总分29 分，评分越高，表示治疗效果越好。采用Macnab 疗效评定标准评价疗效，评判标准为，优：痛感消失，患者恢复正常工作生活；良：偶有痛感，但不影响患者正常工作生活;可：时有痛感，患者活动受限，影响正常工作生活；差：与干预前无差别，严重影响患者工作生活。

1.4 本研究所有数据均采用SPSS 17.0 软件包进行处理分析。组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有显著性意义。

2 结果

89 例患者均获得随访。PTED 组9 例出现相关并发症，其中神经损伤3 例，2 经保守治疗6-9 个月后基本恢复，1 例出现足下垂，行走步态异常。复发3 例，2 例保守治疗3 个月后基本缓解，1 例保守无效后行改良TLIF 手术，术后症状缓解。出现脊髓高压症状1 例，术中突发头颈部疼痛，立即减小灌洗液压力，症状缓解后尽快结束手术；术后卧床休息1 天及下床后均未再发生。硬膜囊撕裂2 例，脱出髓核块较大，整块钳取时，发生撕裂硬膜，术中未予特殊处理，术后卧床时间延长；术后随访未发现异常。MLD 组4 例出现并发症，其中硬膜囊撕裂2 例，予以纤维蛋白胶+肌筋膜覆盖，术后未发现异常。神经损伤1 例，术后出现下肢感觉麻木、肌力减弱，保守治疗无明显好转。症状残留1 例，保守治疗无效后行改良TLIF 手术，术后症状好转。

两组患者均未发生感染。两组术后并发症情况对比见表1，两组患者术中情况比较见表2，两组VAS 评分见表3、JOA 评分见表4，按改良Macnab 标准评价评定优良率见表5。

表5 两组术后12 月疗效对比

3 讨论

LDH 发病率高，为脊柱外科最常见的疾病，各级医院均在开展对该病的治疗。减少手术创伤、缩短住院时间、促进康复、提高疗效是外科治疗永恒的法则。脊柱微创外科治疗正是此法则的淋漓体现，内镜下微创治疗成为治疗腰椎间盘突出症的金标准[2]。MED 利用显微镜放大功能，更加精细的操作，有效减少对神经、脊髓干扰，准确钳取病变髓核组织，减少对周围组织的破坏。PTED 通过射线引导通过椎间孔区域作用于病变处，不破坏椎旁肌，有效保护脊髓、神经跟周围血供。两种术式均能有效地减少手术创伤、术后疼痛，有利患者术后的恢复。本研究MLD 优良率96%，PTED 组优良率89%。MLD术中透视次数少，减少了患者和医务人员的射线暴露；手术时间更短、更少的术后并发症对患者的术后的安全更有保障。MLD 组的切口要长于PTED 组，这和两种术式的显露方式有关，手术技巧的改善不能改变这种差异，两种术式切口均较短，切口的长短并不真正反映手术创伤的大小[3]。

MLD 和PTED 的引入其根本目的均是使传统开放的髓核摘除术微创化，从而达到加快恢复和提高疗效的目的。MLD吸取传统后路椎板间隙开窗技术与内镜下微创技术之优点，通过后路进入椎管内的操作与传统手术相似，直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织，学习曲线相对较短。其先进的光学系统、摄像系统及操控平台，使得术野清晰，可辨认出椎管内静脉丛等细小血管，止血精准，有效避免神经根或硬膜囊损伤。缺点是椎管内操作，术后椎管内粘连，绝大多数需在全麻下进行。PTED 手术过程中对神经根和硬膜囊牵拉少，对椎管内干扰小。局麻下手术可减少患者的麻醉风险。缺点是操作空间及视野狭小，小出血点即可影响整个视野操作空间，盲目止血，神经损伤机会大。局麻术中可能出现脊髓高压症，引起颈部疼痛，部分患者出现烦躁、血压升高、心率增快、濒死感、肢体感觉及运动障碍、会阴部异物感等[4]，可能与术中灌洗液压力较高及硬脊膜破裂后发生灌洗液逆向灌注等有关[5]。学习曲线较长，需要经过更长的时间来掌握这项操作技术[6]。术中需要反复透视，增加了术者及患者射线暴露时间；一次性射频消融电极费用较高；PTED 在置管以及椎间隙、椎间孔狭窄等情况下操作难度增加，从而导致手术时间延长[7]。对于椎管内巨大脱出、中央型突出及椎间盘组织游离明显的LDH 患者，PTED 的治疗失败率较高[8]。

综上，MLD 与PTED 两种微创术式虽然获得的疗效相当，但MLD 患者术后并发症更少、更安全，不受操作节段限制，操作更加符合常规开放手术学习曲线相对平缓，射线暴露更少，手术时间短，临床应视患者具体情况选择合适的术式治疗，同等条件下优先考虑选择MLD 治疗腰椎间盘突出症。