双源冠状动脉CT血管成像重度狭窄漏诊和误诊分析*

邓君良， 杨志企， 陈湘光

梅州市人民医院放射科(广东梅州 514031)

随着老年社会的临近，冠心病的发病率具有明显上升的趋势[1]，同时还具有较高的病死率[2]。目前冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)已成为临床筛查冠心病安全、可靠的首选技术手段[3-4]。但是由于冠状动脉CTA受心率过快、钙化斑块遮蔽、远段血管管径较近段细小且CT值较低等客观因素及评估者自身疏忽、后处理重建不规范等主观因素的影响，常发生高估或低估冠状动脉狭窄程度的情况[5-6]，进而使部分高估患者接受非必要且有创的选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography，SCAG)检查，而低估患者未接受必要的SCAG检查导致漏诊的发生，增加低估患者发生急性心肌梗死的危险。因此分析冠状动脉CTA狭窄误诊、漏诊的发生原因具有重要的临床意义，尤其是对于冠状动脉重度狭窄的患者。目前大多数冠状动脉狭窄CTA漏诊、误诊研究主要集中在患者自身水平和血管支水平[7-11]，血管节段水平狭窄漏诊、误诊的研究较少[12-13]，而患者自身、血管支及血管节段三者结合的狭窄漏诊、误诊研究甚少。因此，本研究从患者自身、血管支及血管节段水平对冠状动脉CTA重度狭窄漏诊、误诊的原因进行系统性分析，以便提高冠状动脉CTA狭窄评估准确性，减少误诊、漏诊率的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2019年1月疑诊为冠心病患者的临床及影像资料。入组标准：(1)CTA、SCAG均提示一支或多支血管重度狭窄；(2)CTA与SCAG结果不相符。排除标准：(1)CTA与SCAG检查结果相符；(2)无狭窄、轻微狭窄、轻度、中度狭窄患者；(3)CTA与SCAG检查时间间隔超过1个月者。最终41例重度狭窄患者入选，其中男23例，女18例，中位年龄66岁。所有患者检查前均已签署知情同意书。

1.2 CTA成像方法 使用西门子第3代双源Force CT，扫描范围自气管隆嵴下1.0 cm至心脏膈面，所有患者检查前均行呼吸训练。双源Force CT扫描参数：根据体质指数自动选择管电压、管电流。扫描模式：心率≤80次/min采用前瞻性心电门控模式，心率>80次/min采用回顾性心电门控模式。螺距随心率自动调节。增强扫描延迟时间采用对比剂团注追踪法，监测ROI位于右肺动脉干走行层面的升主动脉，触发阈值为100 HU。按1.5 mL/kg用量经肘静脉注射碘比醇注射液(350 mgI/mL)，注射流率为4.5～5.0 mL/s。重建层厚为0.625 mm图像上传至西门子syngo.via后处理工作站，采用CT冠状动脉工作流程，选择最佳时相进行后处理重建。

1.3 SCAG成像方法 使用西门子公司生产的Artis zee Ⅲfloor型DSA检查仪，采用Seldinger法建立动脉通道，用Judkins法经桡/股动脉插管(大部分桡动脉)，分别向左右冠状动脉注入碘比醇注射液(32 gI/100 mL)6～8 mL、4～6 mL，行左冠状动脉2～6个标准体位(头位、左前斜头位、右前斜头位、尾位、蜘蛛位、肝位)，右冠状动脉(right coronary artery，RCA)2～3个标准体位(左前斜位、右前斜位、左前斜头位)常规造影。

1.4 分析方法及评价标准 所有CTA、SCAG重建图像各由2名放射科医生和2名心血管内科医生独立盲法分析，分别记录左前降支(left anterior descending，LAD)、左旋支(left circumflex branch，LCX)、RCA重度狭窄的数目，并分析其误诊、漏诊的原因，意见不和则商量获得一致。冠状动脉狭窄评判标准[3]：0，无狭窄，1%～24%为轻微狭窄，5%～49%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞。

2 结果

2.1 冠状动脉CTA误诊率及其原因 LAD、LCX、RCA三支血管重度狭窄误诊数统计显示，其中以RCA漏诊率最高(41.2%)，其次LAD(32.4%)，见表1。LAD、LCX、RCA重度狭窄误诊具体节段统计显示，以远段误诊率最高(55.8%)，其次是中段(23.5%)，见表2。CTA误诊原因统计中，客观原因占多数(88.2%)，其中又以钙化斑块(52.9%，图1)、血管充盈不佳(17.6%，图2)引起的高估狭窄为主，见表3。

表1 冠状动脉CTA重度狭窄误诊数 支

表2 冠状动脉CTA重度狭窄误诊血管节段 支

表3 冠状动脉CTA重度狭窄误诊原因 例

注：A:曲面重建1示LAD近段钙化斑块并管腔重度狭窄；B：曲面重建2示LAD近段钙化斑块并管腔重度狭窄； C：SCAG证实LAD近段轻度狭窄

注：A：曲面重建1示LCX远段局部显影不清，考虑次全闭塞；B：曲面重建2示LCX远段局部显影不清，考虑次全闭塞；C：SCAG证实LCX远段轻度狭窄

2.2 冠状动脉CTA漏诊率及原因 LAD、LCX、RCA漏诊数统计显示，其中以LAD漏诊率最高(47.1%)，其次LCX(29.4%)，见表4。LAD、LCX、RCA漏诊发生节段统计显示，以远段漏诊率最高，见表5。冠状动脉CTA漏诊原因统计显示，主观因素略占优势(52.9%)，其中以未取血管最窄层面(图3)、钙化斑块(图4)为主要低估因素，见表6。

表4 冠状动脉CTA重度狭窄漏诊数 支

表5 冠状动脉CTA重度狭窄漏诊血管节段 支

表6 冠状动脉CTA重度狭窄漏诊原因 例

注：A：曲面1示RCA中度狭窄；B：曲面2示RCA重度狭窄；C：SCAG证实RCA重度狭窄

注：A：曲面重建1示LAD近段钙化斑块并管腔中度狭窄；B：曲面重建2示LAD近段钙化斑块并管腔中度狭窄；C：SCAG证实LAD近段轻度狭窄

3 讨论

本研究从患者自身、血管支及血管节段水平对冠状动脉CTA重度狭窄常见的误诊、漏诊原因进行系统性分析。本研究结果显示，在冠状动脉重度狭窄漏诊原因方面，主观因素稍优于客观因素。在冠状动脉重度狭窄误诊原因方面，以客观因素为主，主观因素为辅。此外，钙化斑块是冠状动脉重度狭窄漏诊、误诊率高的主要原因。在误诊血管支方面，以RCA误诊率最高。在漏诊血管数目方面，以LAD漏诊率最高。在误诊血管发生节段方面，冠状动脉远段重度狭窄的误诊、漏诊率较近中段发生率高。

本研究中，冠状动脉CTA共误诊34支重度狭窄血管，其中以RCA误诊率最高，这与赵宏亮等[14]认为除左主干外、RCA是误诊率最低的血管不符，分析原因在于本研究所误诊的RCA中，含多发或弥漫性钙化斑块的RCA占64.2%(9/14)，而多发或弥漫性钙化斑块容易导致血管管腔观察不清，进而导致评估结果偏差。在冠状动脉重度狭窄误诊原因方面，客观因素占88.2%，其原因包括血管充盈不佳、钙化斑块、管腔正性重构、伪影所致的高估狭窄，其中钙化斑块遮蔽所致冠状动脉高估狭窄是主要的客观因素，此研究结果与成官迅等[10]、刘海明等[11]研究结果相符。血管充盈不佳、管腔重构、伪影等主观因素所致冠状动脉重度狭窄误诊原因与成官迅等[10]研究结果不符，分析原因主要是由于本研究采用了目前西门子最先进的低三代双源Force CT，其扫描速度较前者研究时所使用机型加快，对心率、心律的要求降低，减轻了心脏博动所致的运动伪影影响，反而冠状动脉血管自身因素如充盈状态、血管重构等在高估狭窄方面发挥更重要的作用，因此在冠状动脉CTA诊断过程中应给予更多关注，以便减少误诊的发生。此外，在冠状动脉重度狭窄误诊血管发生节段方面，冠状动脉远段血管的误诊明显高于近中段，分析原因是冠状动脉CTA远段管腔较近中段细小，其内对比剂浓度明显低于近中段血管，低浓度导致CTA成像质量不佳进而导致误诊的发生。而行SCAG检查时，其冠状动脉血管内对比剂浓度明显高于CTA，同时SCAG还能够实时动态观察血管，因此在冠状动脉远段血管狭窄评估方面亦优于冠状动脉CTA。

在冠状动脉重度狭窄漏诊方面，CTA共漏诊17支血管，其中以LAD漏诊率最高，这与赵宏亮等[14]研究结果一致。在冠状动脉重度狭窄漏诊原因方面，主观因素略优于客观因素。主观因素包括人为疏忽、未取血管最窄处测量，此原因与成官迅等[10]研究结果相符。客观因素主要包括钙化斑块、血管充盈不佳，但该原因与成官迅等[10]研究结果不相符，分析原因在于本研究采用2名心血管内科医生对SCAG图像进行评价，减少了SCAG假阳性率的发生，进而导致冠状动脉自身因素如钙化斑块、血管充盈不佳等在低估血管狭窄方面发挥了更重要的作用。在漏诊血管发生节段方面，冠状动脉远段血管的漏诊明显高于近中段，其原因与误诊的原因大致相同。此外，本研究结果显示钙化斑块是冠状动脉重度狭窄漏诊、误诊率高的主要原因，分析原因是由于Blooming伪影的影响，CT无法精确地显示钙化斑块实际大小[15]，进而导致高估、低估冠状动脉狭窄的发生。

本研究不足：第一，本研究样本量稍偏少，可能造成研究结果的偏倚，有待以后扩大样本量进一步研究验证。第二，本研究只分析三支主干狭窄数目，未对具体狭窄部分进行对比分析，有待进一步细化。第三，本研究讨论了CTA评估冠状动脉重度狭窄程度漏诊、误诊的原因，但未进行各原因进行纠正后效果的比较研究，有待今后工作中进行验证。

综上所述，冠状动脉CTA重度狭窄误诊以客观因素为主要，主观因素为辅，漏诊则以主观因素为主，客观因素为辅。在误诊血管支方面，以RCA误诊率最高。在漏诊血管数目方面，以LAD漏诊率最高。此外，远段血管、钙化斑块是冠状动脉重度狭窄漏诊、误诊率高的主要原因。