不同MRI技术对类风湿性关节炎活动度的诊断价值

武汉大学中南医院风湿免疫科(湖北 武汉 430071)

刘 婷 夏 上

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以腕关节受累为主的多系统慢性自身免疫性疾病，可累及全身周围小关节，病情持久，并可反复发作，最终导致关节软骨受损，骨髓水肿、骨质破坏、关节功能障碍，晚期甚至可因关节间隙狭窄、关节功能丧失而致残[1-2]。因此，如何有效诊断RA活动性并采取对应措施干预延缓病情进展，是降低RA致残率的基础。DAS-28评分虽可有效评价RA炎症活动，但其仅能反映滑膜炎症的活动性，在反映RA病理活动期上尚有欠缺[3-4]。MRI是RA的主要影像学辅助检查手段，其在反映RA骨膜增厚、软骨破坏等病理特征时优势显著[5-6]。本研究着重分析DCE-MRI、DWI两种不同MRI技术对RA活动度的诊断价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年1月至2018年8月在我院确诊为RA的126例患者纳入研究范围，均符合RA诊断要求，有完整DCE-MRI、DWI影像资料，其中男27例，女71例，年龄47～72岁，平均(56.01±9.87)岁，参照DAS-28评分结果将其分为临床缓解组(n=42)、中度活动组(n=48)、高度活动组(n=36)，且DSA-28评分与MRI检查间隔时间＜1周。

1.2 检查方法 扫描设备为西门子3.0T MR扫描仪，配备表面线圈，对比剂为Gd-DTPA，注射剂量0.1mmol/kg；扫描体位为俯卧位，嘱患者双手上举，掌心向下，将双侧手腕置于同一平面并固定。现行常规MRI扫描，行冠状面TSE T1WI扫描，TR600ms、TE20ms、ETL3、层厚3mm、FOV210mm×210mm、矩阵504×352；TSE T2WI扫描，TR 3500ms、TE85ms、ETL3、层间距0.2mm、FOV24mm×24mm、矩阵256×256、NAS4；再行DWI扫描，TR4300ms、TE285ms、层厚3mm、FOV250mm×250mm、矩阵768×768，b值取0、800s/mm2。再行3D-VIBE序列T1WI扫描，层厚3mm，层间距0，TR5.0ms、TE2.0ms，翻转角0°、4°、6°、8°、10°、12°，再行DCE-MRI扫描，TR 3ms、TE1.42ms，矩阵100×80，FOV150mm×120mm×70mm，扫描至第三期时应用高压注射器经肘静脉按2ml/s速率注射Gd-DTPA，扫描40个时相，单个时相扫描时长10s，扫描总时长400s，再行冠状面T1WI增强扫描。

1.3 影像分析 将所得影像资料上传至后处理工作站，并由两位高年资影像学医师采用双盲法进行对应后处理，对受累关节异常征象，如滑膜炎、骨髓水肿等进行观察，获取DCE-MEI量化参数，包括早期强化率(EER)、平均强化率(AER)、最大强化率(MER)、达峰时间(TTP)及DWI量化参数ADC值，每个值均重复测量3次，取平均值为最终结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，EER、MER、AER、TTP、ADC等量化参数采用表示，重复方差分析及LSD-t检验，并以临床确诊结果为金标准绘制ROC曲线，获取EER、MER、AER、TTP、ADC的曲线下面积(AUC)、最佳敏感阀值，并以最佳敏感阀值为截断，计算对应量化参数的诊断效能，均行Sig双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RA患者DCE-MRI结果三组RA患者DCE-MRI影像相关指标EER、MER、AER、TTP比较差异均有统计学意义，且临床缓解组EER、MER、AER＜中度活动组＜重度活动组，临床缓解组TTP＞中度活动组＞重度活动组，差异有统计学意义，见表1。

2.2 RA患者DWI检查结果 三组RA患者ADC值比较差异有统计学意义，且临床缓解组ADC＞中度活动组＞重度活动组，差异有统计学意义，见表2。

2.3 EER、MER、AER、TTP、ADC的ROC曲线分析 经ROC曲线分析，EER、MER、AER、TTP、ADC等指标AUC值、最佳敏感阀值、敏感度、特异度见表3，以AER诊断效能最佳，见图1、图2、表3。

2.4 影像示例 女，年龄49岁，入院时腕关节疼痛、肿胀，自述症状持续4d，MRI冠状T1WI增强可见关节周围明显强化，滑膜增厚(图3)，T2WI(图4)可见骨髓水肿，DWI高信号(图5)，提示RA活动期。

3 讨 论

基于DAS28在判断RA病理进展上的局限性，DCE-MRI、DWI均可间接反应RA病理进展及活动性。本研究显示，临床缓解组EER、MER、AER＜中度活动组＜重度活动组，临床缓解组TTP＞中度活动组＞重度活动组，提示缓解期血管通透性、血管容积较低，随活动期可逐渐上升，究其原因，DCE-MEI用于RA的基础主要依据RA在疾病进展中出现的反复活动性，于RA患者，活动期与稳定期间滑膜内血管容积、通透性均可出现明显差异，临床研究指出，当RA处于活动期时，受滑膜内炎性反应、毛细血管增生等因素影响，滑膜内呈炎性血管翳，DCEMRI可见快速明显强化；而当RA处于稳定期，RA滑膜内呈纤维血管翳表达，DCE-MRI主要表现为中度延迟强化[7-8]。

图1 EER、MER、AER的ROC曲线图；图2 TTP、ADC的ROC曲线图；图3-5 RA患者DCE-MRI、DCE影像图

表1 RA患者DCE-MRI结果

表2 RA患者DWI检查结果

表3 EER、MER、AER、TTP、ADC的诊断效能

研究还显示，临床缓解组ADC＞中度活动组＞重度活动组，差异有统计学意义，提示当RA处于活动期时，ADC值呈明显低表达，并随活动期进展而降低；究其原因，DWI主要基于组织水分子扩散运动反应RA活动性，一般情况下，当RA处于活动期时，不仅滑膜内血管容积大、炎性细胞浸润，滑膜炎性血管翳导致滑膜内细胞数目增加，细胞间隙随之缩小，炎性细胞、毛细血管成分的增加均导致细胞间隙内水分子吸附作用增强，均可使组织水分子扩散受限，呈现高DWI值，对应ADC则低表达[9-10]。

经ROC曲线分析，EER、MER、AER、TTP曲线下面积分别为0.804、0.689、0.926、0.805，最佳敏感阀值分别为1.326、0785、0.649、3.147，但以AER＞0.649为RA活动期阳性阀值，其诊断RA活动性效能最佳，灵敏度、特异度均高达97.61%；而ADC值ROC曲线下最大面积为0.768，最佳敏感阀值为1.920，诊断灵敏度、特异度分别为80.95%、89.28%，仅优于EER，提示DCEMRI用于诊断RA活动性或具更佳诊断效能，这与王唯伟等[11]的报道结论略有差异，其报道EER、MER、AER、TTP、ADC诊断RA活动性的敏感度均高达100%，以ADC值特异度最佳，为89.00%，分析差异或因样本数量、研究对象个体差异所致，但本研究也有一定局限性，如未进一步将上述影像学指标与RA病理进行进一步分析，未进一步联合DCE-MRI影像指标进行联合诊断，DWI检查时仅选取单个b值，因此，DCE-MRI、DWI用于RA活动性诊断的临床价值仍有待进一步深入探究。

综上所述，DCE-MRI、DWI用于诊断RA活动性均具一定临床价值，但前者或能取得更佳诊断获益，值得临床进一步深入探究。